黃明棣 韋禮永 韋仁杰

股骨干骨折是常見的骨折之一,治療方法較多,目前常用的治療方式是閉合復位髓內釘固定術。但是髓內釘固定術術中對于股骨骨折端的旋轉移位情況往往難以判斷,而旋轉復位不佳將導致下肢旋轉畸形的發(fā)生。因此,對于股骨干骨折患者在采用閉合復位髓內釘固定方法進行治療時如何更精確的判斷骨折端的旋轉狀態(tài)對術中糾正骨折端的旋轉移位極為重要。張國川等［1］提出了股骨大轉子傾斜指數的概念,并總結了股骨近端旋轉角度和大轉子傾斜指數之間的關系,用于股骨干骨折患者在使用閉合復位髓內釘固定術治療時指導糾正骨折的旋轉移位。作者對本院2017年2月～2018年2月收治的42例單側閉合性股骨干骨折患者患者采用閉合復位髓內釘固定術進行治療,術中通過應用大轉子傾斜指數量化指導糾正骨折的旋轉移位,該方法對恢復下肢旋轉力線有良好的臨床效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年2月～2018年2月收治的42例單側閉合性股骨干骨折患者,其中男29例,女13例；年齡18～59歲；致傷原因：車禍外傷23例,重物壓傷8例,高處墜落傷5例,其他6例；左側18例,右側24例；骨折AO分型：A型11例,B型16例,C型15例；受傷至手術時間2～7 d,平均受傷至手術時間(3.0±1.6)d。納入標準：①年齡18～60歲；②無嚴重內科疾?。虎蹎蝹乳]合性股骨干骨折,無神經及血管的損傷；④無其他部位的嚴重復合性損傷；⑤非陳舊性及病理性骨折。

1. 2 方法 采用閉合復位髓內釘固定方法進行治療,具體如下。

1. 2. 1 判斷股骨近端旋轉的狀態(tài) 患者仰臥于骨科手術牽引床上,骨折復位前攝患側股骨近端正位X線片,并在顯示器上量出股骨大轉子內側壁與轉子間嵴的間距(AB)及股骨干橫截面直徑(CD),計算股骨大轉子傾斜指數(AB/CD)。將傾斜大轉子指數與張國川等［1］制定的股骨近端旋轉角度和大轉子傾斜指數的關系對照,確定股骨近端的旋轉角度。

1. 2. 2 復位及固定 若股骨近折端外旋≥15°,常規(guī)消毒鋪單后保持股骨遠端處于中立位,經皮從轉子間前側向股骨頸鉆入一枚2.5 mm克氏針,注意避開髓內釘的釘道,由一助手把持向內旋轉糾正近端外旋,之后采用拉線法判斷是否存在成角畸形,復位效果滿意后進行常規(guī)髓內釘手術操作。若股骨近端外旋＜15°,常規(guī)消毒鋪單后旋轉股骨遠端,使之與股骨近端旋轉的角度相一致,再采用拉線法判斷有無成角畸形,復位效果滿意后進行常規(guī)髓內釘手術操作。

1. 2. 3 術后測量旋轉角度 術后第3～4天,患者仰臥于CT掃描床上,雙下肢伸直中立位維持固定,選擇雙側髖關節(jié)至股骨遠端進行 CT 軸位掃描 ,層厚為 5 mm,層距為 5 mm,各掃描8層,在股骨頸后緣與前緣平行的層面經股骨頸長軸做一平行切線,測量此線與水平線的夾角α；在股骨髁最大的層面經內外髁后緣做一切線,測量此線與水平線的夾角β,兩個夾角的差值即為股骨頸前傾角；比較兩側股骨頸前傾角之間的大小。若患側股骨頸前傾角較健側大,則說明患肢股骨遠端內旋；若患側股骨頸前傾角較健側小,則說明患肢股骨遠端外旋。以此評估股骨骨折在閉合復位時應用股骨近端旋轉角度和大轉子傾斜指數之間的關系,以此指導糾正骨折的旋轉移位對恢復下肢旋轉力線的有效性。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后患肢股骨頸前傾角為4～37°,平均股骨頸前傾角為(16.92±6.47)°；健肢股骨頸前傾角為 3～30°,平均股骨頸前傾角為(15.90±6.80)°；術后患肢平均股骨頸前傾角與健肢比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.704,P＞0.05)?；贾c健肢股骨頸前傾角之間的差值為 0～10°,平均差值為 (0.19±4.82)°。42 例患者旋轉畸形均≤10°,其中旋轉 ＜5°患者 28 例 ,5～7°患者 9 例 ,8～10°患者 5 例。

3 討論

股骨骨折的治療方法較多,由于帶鎖髓內針采用閉合復位內固定,具有創(chuàng)傷小、應力遮擋輕、固定牢靠、感染和內固定失效發(fā)生率低等優(yōu)點［2,3］,得到了廣泛的推廣和使用 ,成為閉合性股骨干骨折手術治療的首選［4］。閉合復位時骨折端無法暴露,可在C臂機透視下通過縱向牽引復位糾正骨折的短縮畸形,恢復股骨長度,通過手法復位或經皮器械干預糾正其成角畸形和側方移位,但其旋轉移位情況往往難以判斷；而旋轉復位不佳將導致下肢旋轉畸形的發(fā)生。嚴重的股骨旋轉畸形將導致髖、膝關節(jié)生物力學關系紊亂［5］,負重時應力分布發(fā)生變化易形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎,甚至導致股骨頭缺血壞死的可能［6］。評價股骨骨折術后對位對線不佳的標準：內、外翻 ＞5°,內外旋 ＞15°,前或后屈 ＞10°,短縮 ＞20 mm ；故應盡量避免出現＞15°的旋轉畸形。Jaarsma等［7］發(fā)現股骨干骨折患者采用閉合復位髓內針內固定方法治療,術后出現＞15°的旋轉畸形達28%。相關患者報道采用閉合復位內固定方法治療股骨上 1/3 骨折,高達 30%的患者術后出現旋轉畸形。

對于手術中骨折端的旋轉復位情況既往大多術者通過拉線法測量患肢第一、二足趾間和髂前上棘的連線是否通過髕骨中點來判斷,但當股骨骨折發(fā)生在上1/3時,由于肌肉的牽拉使近端產生屈曲、外展及外旋移位,故該方法并不十分準確。亦有術者采取比較兩側小轉子的形態(tài)來進行判斷；患側小轉子形態(tài)較健側大則提示骨折遠端內旋,患側小轉子形態(tài)較健側小則提示骨折遠端外旋；但該方法主要依靠術者的目測,特別是在小轉子存在骨折的患者中,誤差較大。Amal等［8］提出通過電子束CT掃描重建骨折塊的匹配關系來指導旋轉復位,該方法精確度較高,但在基層醫(yī)院難以開展。Braten等［9］提出了NH角的概念,認為NH角則具有較高的準確性；王軍等［10］通過使用裸骨法測量了股骨前傾角并與C臂機側位影像獲得的NH角進行了比較,結論顯示NH角能夠精確地反應股骨頸的前傾角度。但前傾角值大小的個體差異較大,術中需以健側NH角為標準作為參照,目前該方法作者尚未在臨床中實踐,故難以評價其實用性。

股骨近端旋轉將導致大轉子的形態(tài)發(fā)生改變,張國川等［1］由此提出了股骨大轉子傾斜指數的概念,并總結了股骨近端旋轉角度和大轉子傾斜指數之間的關系,用于股骨干骨折患者在使用閉合復位髓內釘固定術治療時指導糾正骨折的旋轉移位。付世杰等［11］通過臨床研究認證了該方法的有效性。該方法是通過在C臂機透視下測量計算出患肢的股骨大轉子傾斜指數,再根據股骨近端旋轉角度與大轉子傾斜指數之間的關系來指導糾正骨折的旋轉移位。特別是在合并小轉子骨折的股骨骨折患者,不能通過比較小轉子的形態(tài)來判斷患肢股骨的旋轉狀態(tài),此時通過測量計算出股骨大轉子傾斜指數來量化,有助于指導糾正骨折端旋轉移位,恢復下肢旋轉力線。且術中應用該方法來指導進行股骨干骨折閉合復位時無需以健側做為參照,減少手術步驟及手術時間。

綜上所述,采用大轉子傾斜指數量化指導股骨干骨折閉合復位髓內釘固定術,有助于糾正旋轉移位,恢復下肢旋轉力線,降低術后旋轉畸形的發(fā)生率。