竇娜娜 陳巧靈 白春杰

精神分裂癥是精神疾病中最常見的精神疾病，病程遷延，致殘率和復(fù)發(fā)率均較高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，為患者和家庭帶來了極大的痛苦。精神障礙的患者同時(shí)存在社會(huì)功能失調(diào)與社會(huì)隔離，且多數(shù)在注意力、記憶力及執(zhí)行力上存在認(rèn)知障礙。通過提高分裂癥患者的個(gè)人社會(huì)技能可以有效阻止過度的失能，降低家庭和照顧者的負(fù)擔(dān)和壓力[1-5]。Liberman等2003年提出了精神分裂癥患者治療康復(fù)一體化的概念，認(rèn)為精神分裂癥的治療和康復(fù)應(yīng)該是一個(gè)連續(xù)的過程。其中社會(huì)技能培訓(xùn)是康復(fù)治療的重點(diǎn)，技能訓(xùn)練是指通過矯正錯(cuò)誤的假設(shè)和消極的動(dòng)機(jī)來建立正性期待，使患者保持應(yīng)有的社會(huì)能力，同時(shí)對(duì)患者的不良行為給予矯正，使患者掌握健康的生活及社交能力，以此來逐步改善患者的社會(huì)功能缺損，以達(dá)到盡早重返社會(huì)的目的[6-8]。本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，

總結(jié)社會(huì)技能訓(xùn)練在精神分裂癥患者康復(fù)過程中的應(yīng)用進(jìn)展，為更好地開展精神分裂癥患者的康復(fù)護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 社會(huì)技能訓(xùn)練的概述

1.1 概念 社會(huì)技能訓(xùn)練（social skill training，SST）是指應(yīng)用行為矯正和學(xué)習(xí)理論的特殊原理增進(jìn)學(xué)習(xí)生活中所需基本技能的訓(xùn)練方法。其目標(biāo)是解決受訓(xùn)者角色功能的特殊缺損，通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，使其在社會(huì)人際交往、自我照料及適應(yīng)社會(huì)生活等方面的能力得到提高[9]。

1.2 SST簡(jiǎn)介 社會(huì)學(xué)習(xí)技能的創(chuàng)始人Paul和Lentz將這一技能應(yīng)用到住院患者，這是最早將行為技能訓(xùn)練應(yīng)用到精神分裂癥患者中。后來社會(huì)技能在許多醫(yī)院發(fā)展和應(yīng)用并取得成功。這一程序技術(shù)包括建模、角色扮演、實(shí)踐、重復(fù)、反饋、輔導(dǎo)及正性增強(qiáng)，而目前應(yīng)用比較廣泛的社會(huì)技能訓(xùn)練程式包括Liberman的獨(dú)立生活技能及Bellack的社交技能訓(xùn)練教程。汪波等[10]于2009年制定了適用于我國(guó)精神分裂癥患者的社會(huì)技能訓(xùn)練模式，其中包括語言交流、獨(dú)立生活、癥狀、藥物、社會(huì)交往五方面的訓(xùn)練，后續(xù)有研究者將此模式應(yīng)用到精神分裂癥患者的恢復(fù)過程中，研究表明社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)患者的康復(fù)具有積極的作用。

1.3 常用評(píng)估SST效果的工具

1.3.1 陽性與陰性癥狀量表（PANSS） 主要用于評(píng)定精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，共33個(gè)條目，共有7級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依次為1分為無，2分很輕，3分輕度，4分中度，5分偏重，6分重度，7分極重度，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.3.2 精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表（SSPI） 主要用于評(píng)估住院精神患者各項(xiàng)需求滿足所應(yīng)具備的各項(xiàng)功能，分為3個(gè)條目，日常生活能力、主動(dòng)性和交往情況、社會(huì)技能，分?jǐn)?shù)越低表明社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重[11]。

1.3.3 自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ） McEvoy等于1989年研制，由張敬懸于1994年譯制，用于評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，共11項(xiàng)，按0～2級(jí)評(píng)分，0分表示完全無自知力，1分表示存在部分自知力，2分表示自知力完整。得分越高，自知力越完整[11]。

1.3.4 護(hù)士用住院患者觀察量表（NOISE） 該量表由Honigfeld G等于1965年編制，用于評(píng)定患者的行為障礙，共7個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，依次為0分無，1分有時(shí)是或有時(shí)有，2分較常發(fā)生，3分經(jīng)常發(fā)生，4分幾乎總是如此[11]。

1.3.5 簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS） 該量表由Overall和Gorham于1962年編制，用于評(píng)定患者病情的嚴(yán)重程度，共18個(gè)條目，7級(jí)評(píng)分，總分＞35分說明存在明顯的精神癥狀，評(píng)分越高提示患者病情越嚴(yán)重[11]。

2 SST的應(yīng)用效果

2.1 SST對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀的影響 陰性癥狀是影響精神分裂癥患者自知力恢復(fù)的一個(gè)重要因素，陰性癥狀與認(rèn)知水平相關(guān)，且陰性癥狀的水平可以預(yù)測(cè)社會(huì)和職業(yè)功能。以陰性癥狀為主的精神分裂癥主要表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)性、缺乏情感、社交退縮以及喪失禮儀等。雖然抗精神病藥物對(duì)于改善精神分裂癥患者的臨床癥狀有很好的療效，但對(duì)于以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者的作用甚微[5，12]。夏雪濤等[13]將86例恢復(fù)期精神分裂癥患者隨機(jī)分為社會(huì)技能訓(xùn)練組和單純藥物治療組，對(duì)技能訓(xùn)練組的患者進(jìn)行1次/月，共16個(gè)月的程式化技能訓(xùn)練，結(jié)果表明技能訓(xùn)練可以減輕分裂癥患者的陰性癥狀。Granholm等[14]將149例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者隨機(jī)分到認(rèn)知技能訓(xùn)練組及常規(guī)治療組，技能訓(xùn)練組患者經(jīng)過9個(gè)月，36次，2 h/次的認(rèn)知技能、解決問題技能、思維-轉(zhuǎn)換技能的訓(xùn)練及1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)技能訓(xùn)練組的陰性癥狀水平優(yōu)于對(duì)照組，表明技能訓(xùn)練可以有效地改善陰性癥狀。

2.2 SST對(duì)社會(huì)功能的影響 精神分裂癥是一種最為常見的嚴(yán)重的精神疾病，除了精神病性癥狀外，常常伴有嚴(yán)重的社會(huì)功能損傷，社會(huì)功能缺陷是精神障礙患者的重要特征[15]。隨著精神障礙治療目標(biāo)和理念的不斷更新，社會(huì)功能水平正逐漸成為診斷和療效評(píng)估的重要指標(biāo)[16-17]。Markov等[5]通過對(duì)30例患者進(jìn)行3個(gè)月的社會(huì)技能訓(xùn)練，所有的患者均表現(xiàn)出從消極到積極的社會(huì)共鳴，社會(huì)交往的主動(dòng)性和效能有所提高。Srmarder等[18]將社會(huì)技能訓(xùn)練與團(tuán)體治療進(jìn)行對(duì)照研究，通過隨訪評(píng)估，結(jié)果表明，社交技能訓(xùn)練可以促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)。唐仕友等[19]將90例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行1年的程式化社會(huì)技能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組45例患者經(jīng)訓(xùn)練后社會(huì)功能較對(duì)照組明顯改善，訓(xùn)練對(duì)患者的全面康復(fù)是有效的。

2.3 SST對(duì)認(rèn)知功能的影響 認(rèn)知功能損害是精神分裂癥患者的原發(fā)性核心癥狀，它可以影響患者的社會(huì)功能，降低患者的生活質(zhì)量。許多研究表明，幾乎所有的精神分裂癥患者都存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。盡管認(rèn)知功能障礙被公認(rèn)為是普遍的問題，但這種社會(huì)技能缺失仍沒有解決[6，20-22]。汪波等[23]將社會(huì)技能訓(xùn)練模式運(yùn)用到急性癥狀控制后在門診維持治療的患者中，將96例患者隨機(jī)分為程式化社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練組和單純藥物維持治療組進(jìn)行臨床對(duì)照研究，康復(fù)訓(xùn)練組經(jīng)過1次/月，共24個(gè)月的訓(xùn)練，訓(xùn)練組患者的認(rèn)知功能得到明顯的改善。朱春燕等[24]將社會(huì)技能訓(xùn)練用于改善康復(fù)期精神分裂癥患者的認(rèn)知缺損，通過生活自理技能、人際交往的技能、抗精神病藥的治療作用以及副反應(yīng)的識(shí)別、應(yīng)付精神應(yīng)激等技能的訓(xùn)練。經(jīng)過12周的訓(xùn)練，結(jié)果表明有效的社會(huì)技能訓(xùn)練可以提高患者注意力、記憶力及執(zhí)行功能，有效改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能。

2.4 SST對(duì)疾病復(fù)發(fā)的影響 精神分裂癥是一類高復(fù)發(fā)的慢性疾病，病程多遷延，且易復(fù)發(fā)，首次發(fā)病經(jīng)治療康復(fù)者僅20%左右，剩余80%多數(shù)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。10年以上不復(fù)發(fā)、不需治療者僅占1/6，嚴(yán)重者可導(dǎo)致精神殘疾[8]。而患者的院外治療和康復(fù)未得到應(yīng)有的重視，以致很多患者出院后自行減藥或停藥，常導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的過程中除了進(jìn)行合適的藥物維持治療外，社會(huì)心理康復(fù)訓(xùn)練將起到重要作用已成為大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)[8-9]。邱繼紅等[25]將73例康復(fù)期精神分裂癥患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，進(jìn)行18個(gè)月，共32次，每次2小時(shí)的程式化社會(huì)技能訓(xùn)練，結(jié)果表明，研究組的疾病復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。國(guó)外學(xué)者對(duì)精神分裂癥患者應(yīng)用社會(huì)技能訓(xùn)練的27項(xiàng)研究進(jìn)行了meta分析，得出的結(jié)論是社會(huì)技能訓(xùn)練可以縮短住院周期，降低復(fù)發(fā)率，可以獲得持久的技能，提高社會(huì)適應(yīng)能力[26]。

2.5 SST對(duì)生活質(zhì)量及幸福感的影響 精神分裂癥是我國(guó)主要的重癥精神疾病，因疾病所帶來的社會(huì)功能減退、社會(huì)技能喪失、工作能力下降使患者常感到沮喪、失望，且封閉式的住院治療模式嚴(yán)重影響了長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的社會(huì)適應(yīng)能力，因此造成患者整體生活質(zhì)量下降。龍少紅等[27]經(jīng)過3個(gè)月的模仿訓(xùn)練、角色扮演、強(qiáng)化訓(xùn)練和生活實(shí)踐四個(gè)方面的社會(huì)技能訓(xùn)練，觀察組患者的康復(fù)狀態(tài)、生活質(zhì)量、滿意度均高于對(duì)照組，增強(qiáng)了患者的自信、自尊程度，提高了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的總體幸福感。香港學(xué)者對(duì)分裂癥患者進(jìn)行5周的交流方式、開始友好的交流、保持友好的交流、愉快的結(jié)束交流以及綜合以上四個(gè)方面的練習(xí)，并隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示，技能訓(xùn)練可以顯著提升患者的幸福感及生活質(zhì)量[28]。

3 問題與展望

3.1 社會(huì)技能訓(xùn)練聯(lián)合其他心理社會(huì)康復(fù)治療可以提高療效 我國(guó)現(xiàn)階段的社會(huì)技能訓(xùn)練多數(shù)只單純地應(yīng)用社會(huì)技能訓(xùn)練，而研究表明，社會(huì)技能訓(xùn)練結(jié)合其他的心理社會(huì)康復(fù)治療的效果要優(yōu)于單純的應(yīng)用社會(huì)技能訓(xùn)練[29-30]。Tauber等[30]研究表明，參加技能培訓(xùn)的同時(shí)獲得社會(huì)支持的患者人際交往能力和社會(huì)功能在訓(xùn)練后效果持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。

3.2 對(duì)性別、年齡進(jìn)行分層研究 由于男性和女性在性格和心理特征上存在差異，因此男女的行為特征、思維方式也顯現(xiàn)出不同。這種差異會(huì)對(duì)分裂癥患者產(chǎn)生不同的影響。且有研究表明，精神分裂癥患者社會(huì)功能水平會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，不同年齡顯現(xiàn)出的特征及對(duì)社會(huì)技能訓(xùn)練的效果也不同[8，31]。因此，在后續(xù)的研究要對(duì)不同年齡、不同性別的患者進(jìn)行差異性研究，制定出具有針對(duì)性的訓(xùn)練內(nèi)容。

3.3 延長(zhǎng)訓(xùn)練后的隨訪時(shí)間 有研究表明，社會(huì)技能訓(xùn)練在訓(xùn)練后6個(gè)月效果開始降低，隨訪是延長(zhǎng)效果的唯一途徑，而我國(guó)的研究較少對(duì)訓(xùn)練后的效果進(jìn)行追蹤[32]。因此，在后續(xù)的研究中要對(duì)訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行隨訪觀察并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，延長(zhǎng)技能訓(xùn)練作用的時(shí)間。

綜上所述，社會(huì)技能訓(xùn)練在我國(guó)已廣泛應(yīng)用，在提高患者社會(huì)功能、生活質(zhì)量，改善認(rèn)知及癥狀等方面取得了積極的效果，但為了在今后的研究中提高治療效果，延長(zhǎng)作用時(shí)間需結(jié)合其他心理社會(huì)治療并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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