李迎

當前臨床使用較多的一種非常簡單且安全的靜脈給藥方式即為經外周穿刺中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）[1-2]，近年來評價其優(yōu)勢在臨床使用非常廣泛。PICC導管尖端位置是PICC導管留置的關鍵所在，導管尖端位于中心靜脈位置，可大幅度降低出現靜脈炎、脫管、血栓以及導管移位等并發(fā)癥出現的可能性。導管尖端的位置位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈右心房入口上1～2 cm時是最佳位置[3-5]。臨床通常采用X線檢查用于檢驗PICC導管尖端位置，但有關研究顯示，成年患者無X線影像指導，導管尖端位于非中心位置的可能性高達67%，使患者產生疼痛、輸液困難等不良情況[6-7]。相較之下心房內心電圖（ECG）定位PICC尖端的方式較為簡單、結果明確且使用成本更低。一般情況下臨床使用的是德國生產的心電連接轉換器，這種機器雖然能夠產生較高的PICC置管尖端定位效果，但同時其價格昂貴，并不適用于所有醫(yī)院[8-9]，阻礙了ECG定位PICC尖端技術在臨床的使用和發(fā)展。本次研究選取本院接受PICC的患者60例，通過對其采用自制心電連接器心電圖，探討其應用和價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月本院接受PICC的患者60例。納入標準：年齡≥18歲；符合PICC置管的相關條件；各項身體指標和心電圖均表現正常。排除標準：合并精神病史或者家族精神病史者；無法良好合作進行本次研究者；由于起搏器置入、心律失常如心房顫動等，導致P波可能出現異常變化者；由于各種因素導致置管失敗，或者置管成功后未能及時進行X線胸片檢查者。其中男24例，女36例；年齡34～77歲，平均（47.7±1.5）歲；疾病診斷：乳腺癌24例、肺癌11例、胃癌6例、結腸癌4例、直腸癌4例、宮頸癌2例、鼻咽癌2例、淋巴癌1例、卵巢癌1例、闌尾癌1例、食道癌2例、子宮內膜癌1例、腹腔惡性腫瘤1例?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，且本研究已經由院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 制作方法 材料：心電監(jiān)護電極片（取出其中央金屬扣紐）、普通電線（長度30 cm，并暴露兩端金屬絲約1 cm）；使用金屬鱷魚夾連接普通電線的一段，另一端則與金屬扣紐相連，金屬鱷魚夾的一端需要纏繞兩圈絕緣膠帶，在完成之后進行加固，一般的加固方式為錫絲點焊。

1.2.2 使用方法 在制作完成后接床旁心電監(jiān)護儀，將其設置為Ⅱ導聯，取患者雙側鎖骨下、左側胸大肌體表皮膚位置，分別貼上三個電極，整個過程保證為無菌操作。常規(guī)方式實施PICC置管，預測導管位置，預測剩余5 cm左右時進行連接。（1）三向瓣膜式相連的方法：使用注射針抽取0.9%氯化鈉20 mL，在進行導管穿刺時，在已經穿刺成功的PICC末端的肝素帽內插入注射器針頭，深度為針頭的1/3，讓助手在外露針頭的2/3部分中夾上心電連接轉換器的金屬鱷魚夾；在連接好導管之后，在心電監(jiān)護右上導聯位置接上另一端；置管人員在送管的同時，逐漸將0.9%氯化鈉溶液緩慢注入導管中，這時在監(jiān)護儀的顯示器上則能夠觀察到P波的變化。（2）末端開口式相連的方法：首先需要裁剪三向瓣膜式導管，將其中的部分導絲抽出，預測剩余5 cm時連接；助手將帶有金屬鱷魚夾的一端纏繞，并將鱷魚夾夾在導絲尾端，在將導管連接完畢之后，將電極接頭的另一端與心電監(jiān)護右上導聯相接，觀察的方式與（1）相同。

1.2.3 導管頭端位置的判斷 （1）腋靜脈內：導管頭端位于圓肌下緣和第一肋外側緣之間；（2）鎖骨下靜脈內：導管頭端位于第一肋外側緣和胸鎖關節(jié)之間；（3）頭臂靜脈內：導管頭端位于胸鎖關節(jié)和右側支氣管角之間；（4）上腔靜脈（SVC）內：位于右側支氣管角和心影右側緣；（5）右心房和SVC交接點：位于SVC和右心房凹面重疊影的頂端。位于SVC內時依據導管長度進一步均分為上、中、下3段。將導管頭端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈內時判定為位于非中心靜脈內，頭端位于SVC內及SVC與右心房交界處時判定為位于中心靜脈內。

1.2.4 ECG的監(jiān)測和P波分析 采用自制心電連接器進行觀察，將導管頭端在血管位置不同的情況下產生的ECG和P波情況進行記錄并分析。取患者左右鎖骨下和左側胸大肌位置，貼上三個電極，電極顏色分別為黃色、紅色、綠色，引出體表心電圖。穿刺成功之后，消毒處理紅色電極，連接PICC導絲之后，記錄在導管長度不同的情況下產生的心電圖情況；若無法正常獲取ECG，則檢查電極和導絲之間的連接狀態(tài)，并進行調整，在保證導管頭端位于頸內靜脈之后，撤出導管，重新調整患者體位之后送管，密切檢測ECG的獲??；在完成置入操作之后，對ECG和P波情況進行分析。等電位線到P波的最高或者最低點的距離，即為P波振幅，雙向P波即為負向P波深度超過1 mm。

1.3 計算敏感性和特異性 通過自制心電連接器進行PICC導管穿刺，成功之后進行X線片的拍攝，對尖端的位置進行確定，作為置入的“金標準”，對自制心電連接器判斷PICC導管尖端位于SVC的敏感性和特異性進行計算。在整個操作過程中分析P波變化，對導管頭端位置進行定位，之后計算在胸片上測出的導管頭端位于理想位置時的導管長度（L-j）與采用自制心電連接器定位時P波達到峰值時的導管長度（L-max）的差值，1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心電圖變化 59例患者均出現P波特異性變化，在進入一定程度的導管之后，P波逐漸升高，且表現較寬，呈現雙峰的患者有6例，在持續(xù)送管之后達到最高P波，之后下降；最大振幅時P波正向峰值相比于體表心電圖P波振幅，振幅抬高最少者是 0.25 mV，最大者是 2.5 mV，平均 1.5 mV。導管留置最終心電圖，見圖1。

2.2 靈敏度和特異度比較 自制心電連接器的特征性P波與X胸片相比，對導管頭端位置在上腔靜脈中的靈敏度為100%（59/59），特異度為0，兩種方式判斷的靈敏度相比無顯著差異（P＞0.05）。PICC頭端處于最佳位置時的導管長度，相比于P波位于峰值時的導管長度，其差值為（2.8±0.7）cm。對5例患者及時糾正導管頭端異位。見表1。

3 討論

心電圖波形的改變與探測電極的位置存在相關性，心房去極波的表現形式即為P波，在整個心房去極過程中，反映了綜合心電向量，若電極和心房綜合心電向量軸兩者之間存在位置、距離上的差異[10-11]，那么將會導致P波波幅和形態(tài)出現變化。本次研究中自制心電連機器心電圖獲取的是Ⅱ導聯圖形；若導絲頭端進入上腔靜脈時，會逐漸接近右房的起搏點，在此過程中則能夠導致高振幅直立P波出現，隨機則會形成雙相高振幅P波，顯示導管尖端的位置在右心房中部周圍，若導絲尖端超過了右心房中部周圍，那么P波則會出現倒置，若電極過渡到右心室時，那么將會出現大振幅QRS波[12-13]。連接方式并不會影響對P波振幅的觀察，但前提則需要保證導管進入上腔靜脈。大量研究表明，ECG技術定位法具有很強的實用性，同時準確率非常高，一般都會在92%以上。在本次研究中，患者均實施了PICC置管，穿刺后進行X線胸片檢查發(fā)現患者導管頭端均位于上腔靜脈，55例心電圖出現特征性P波，5例未出現P波變化，在及時進行導管調整之后，4例患者均出現P波特異性變化，1例未出現。采用自制心電連接器的方式，通過P波判斷導管頭端位于上腔靜脈的靈敏度高達100%，表明了采用此方式的可行性和有效性。

自制心電連接器心電圖對導管位置監(jiān)測的局限主要表現為未明確直立的P波患者。比如房顫患者所得到的心電圖缺乏P波特異性[14-16]。對于此類患者需要進行更近一步的研究。但自制心電連接器心電圖的可行性表現為心電圖引導PICC尖端定位的方式，能夠大幅度節(jié)約置管成本，操作過程相對簡單，可一次性實現，且具有較高的準確率，對患者身體無任何創(chuàng)傷，可減輕患者家庭經濟負擔[17-19]。通過對患者實施監(jiān)控，便于對患者的導管位置進行隨時調整，保證了患者及時用藥治療，另外也可以降低護士人員的工作。該方式的使用能夠有效防止患者受到X線的輻射[20]，同時也使得患者在家庭進行PICC置管。同時自制心電連接轉換器在使用中便于取材，在相對簡單的制作情況下并不會對效果產生影響，其靈敏度和特異性與專用心電連接轉化器相比并無顯著差異。但對于心律失常等類型的患者并不適合采用此方式，而且此方式在臨床上使用較少，原因為對該方法的研究尚淺，還有護士人員自身的專業(yè)技能以及文化知識達不到此方式的使用標準[21-22]，仍需進行持續(xù)性研究。

綜上所述，自制心電連接轉換器使用效果明顯，在臨床治療過程中的效果與專業(yè)心內連接器相當，能夠采用ECG Ⅱ導聯P波的形式，明確PICC尖端位置，且無須要求較高的材料和制作手段，制作過程簡單，取材便捷，在為患者進行臨床治療時具有較高的使用價值。

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