魯菁

醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制的科學(xué)與否,直接影響著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進(jìn)程及成敗。我國(guó)需要建立一套符合國(guó)情,能夠滿足醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性和復(fù)雜性,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)成本通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲得回報(bào)的補(bǔ)償機(jī)制；建立靈活的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本要素隨著市場(chǎng)價(jià)格的變動(dòng)而及時(shí)通過(guò)價(jià)格調(diào)整得到補(bǔ)償,規(guī)范醫(yī)療行為,健全運(yùn)行機(jī)制,提高經(jīng)營(yíng)管理水平,使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正回歸公益性質(zhì),促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速健康發(fā)展。

1 建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的意義

1.1 目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的問(wèn)題

由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)公益性和社會(huì)責(zé)任,長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍偏低,不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)的價(jià)值,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與其價(jià)值嚴(yán)重背離[1]；而且醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整長(zhǎng)期滯后,新增項(xiàng)目少,不能反映目前的物價(jià)水平,不能及時(shí)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀[2]。尤其近十年來(lái)中國(guó)各類產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格大幅上漲,醫(yī)療成本費(fèi)用隨著物價(jià)的上漲而逐年提升,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)年甚至十幾年才進(jìn)行一次小幅度調(diào)整,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于物價(jià)上漲的水平,無(wú)法真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和調(diào)整主要是由物價(jià)部門完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定、調(diào)價(jià)過(guò)程中參與度低[3],對(duì)于定價(jià)原則和結(jié)果沒(méi)有什么發(fā)言權(quán),因此,對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格只有無(wú)條件地服從和執(zhí)行。

由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格長(zhǎng)期由政府管制定價(jià),價(jià)格問(wèn)題的歷史欠賬較多,醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不健全,價(jià)格扭曲的現(xiàn)象一直未得到根本改變。由于定價(jià)不合理與價(jià)格調(diào)整不及時(shí),使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有獲得本應(yīng)獲得的合理收入。醫(yī)生在利益的驅(qū)動(dòng)下可能會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療的現(xiàn)象[4],而醫(yī)院為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn),也會(huì)采取增收節(jié)支的辦法作為激勵(lì)醫(yī)生的手段,而增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量是最快捷的方式,從而產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下,收入結(jié)構(gòu)不合理。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)其他不當(dāng)方式獲得收入時(shí),作為監(jiān)管方的政府就很難名正言順地去規(guī)范其行為。因此,應(yīng)建立一個(gè)理論上行得通、實(shí)際上可操作的符合中國(guó)國(guó)情的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

1.2 建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的意義

國(guó)家關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的相關(guān)文件中,要求到2020年建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系[5-6]。公立醫(yī)院改革要取得成功,使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的良性發(fā)展,建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制勢(shì)在必行。

1.2.1 理順比價(jià)關(guān)系,體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值 通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和調(diào)整,使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格圍繞其價(jià)值上下波動(dòng),理順比價(jià)關(guān)系,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,使其收入與技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)大小及貢獻(xiàn)相一致。合理的價(jià)格體系和調(diào)整機(jī)制不僅有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,也有利于政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理[7-8]。

1.2.2 規(guī)范醫(yī)療行為,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu) 實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)將會(huì)得到優(yōu)化,由過(guò)去主要靠藥品和耗材收入,轉(zhuǎn)為靠醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目獲得收入；合理的價(jià)格體系有利于規(guī)范醫(yī)療行為,抑制為追求經(jīng)濟(jì)利益而開(kāi)取不合理用藥、耗材和過(guò)度檢查檢驗(yàn)的行為發(fā)生,真正做到因病施治、合理用藥、合理檢查,從而優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu),從根本上降低藥品占比和耗材占比。

1.2.3 完善醫(yī)保支付政策,確保患者利益 在醫(yī)療收費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程中,要保持醫(yī)療費(fèi)用總體水平的穩(wěn)定,使患者在價(jià)格的調(diào)整過(guò)程中沒(méi)有大的損失,尤其特殊病種和低收入人群應(yīng)受到保護(hù)。這就需要財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)保相關(guān)政策合理銜接和配套,完善醫(yī)保支付制度。合理的價(jià)格水平和補(bǔ)償機(jī)制,有利于引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理控制成本的基礎(chǔ)上,積極參與和推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式改革[9],使公立醫(yī)院得到合理補(bǔ)償并可持續(xù)發(fā)展。

2 構(gòu)建科學(xué)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建議及對(duì)策

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀和梳理,借鑒國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)城市的做法,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題加以梳理,結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況提出以下建議。

2.1 建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)成本是確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最基本、最主要因素,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)以其成本作為調(diào)整依據(jù),各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)成本的核算辦法和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)成本可分為技術(shù)勞務(wù)類服務(wù)成本和物質(zhì)消耗類成本。

2.1.1 技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 對(duì)于純勞務(wù)部分的服務(wù)價(jià)格,可根據(jù)社會(huì)平均勞動(dòng)力成本,并充分考慮醫(yī)務(wù)人員的特殊性來(lái)確定合理的成本。醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)周期長(zhǎng),勞動(dòng)強(qiáng)度大,工作時(shí)間長(zhǎng),承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任也不同于其他行業(yè)。社會(huì)的最低工資標(biāo)準(zhǔn)每年都在調(diào)整,國(guó)家可根據(jù)社會(huì)平均勞動(dòng)力成本的變動(dòng),充分考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性,建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),每年或每?jī)赡赀M(jìn)行一次調(diào)整[10],以合理補(bǔ)償技術(shù)勞務(wù)成本。

2.1.2 物質(zhì)消耗類價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 除了體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)服務(wù)的價(jià)格之外,還有物質(zhì)消耗類價(jià)格的波動(dòng),如藥品和醫(yī)用耗材。藥品及可收費(fèi)耗材目前是根據(jù)市場(chǎng)情況隨時(shí)調(diào)整的。對(duì)于耗材打包收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目,既涉及技術(shù)勞務(wù)又有物質(zhì)消耗,如換藥費(fèi)中的換藥碗等耗材是不允許另外收費(fèi)的。對(duì)打包收費(fèi)中的耗材類物質(zhì)消耗也應(yīng)根據(jù)社會(huì)的平均物價(jià)指數(shù)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)制定控制藥品及耗材過(guò)度使用的方案。衛(wèi)生主管部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度,對(duì)藥品及耗材的合理使用進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整還需構(gòu)建完善的配套機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的決策關(guān)系到政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥耗材企業(yè)、醫(yī)保等多方的利益,在合理確定成本的基礎(chǔ)上,對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格如何制定應(yīng)由政府、醫(yī)保、衛(wèi)生、患者多方代表共同協(xié)商,充分發(fā)揮醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)作用,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)決策的監(jiān)督[11]。

2.2.1 建立為政府決策提供科學(xué)依據(jù)的醫(yī)療成本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目成本核算,并在全國(guó)范圍內(nèi)建立醫(yī)療成本的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò),及時(shí)收集各地的項(xiàng)目成本、項(xiàng)目?jī)r(jià)格,并進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析研究。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模及定位不同,城市公立醫(yī)院面向城鎮(zhèn),而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向社區(qū)和廣大的農(nóng)村。城市公立醫(yī)院中的?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院,醫(yī)療服務(wù)的成本也不盡相同。應(yīng)分門別類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析研究,為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整和各專業(yè)間價(jià)格的平衡提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ),形成不斷優(yōu)化的科學(xué)合理的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2.2.2 構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成中的談判機(jī)制 目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)主要是由政府出臺(tái)政策,衛(wèi)生主管部門和物價(jià)部門核定,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)處于被動(dòng)地位。在政府主導(dǎo)和監(jiān)控的原則下,以及合理補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上,應(yīng)積極探索引入多方協(xié)商定價(jià)的談判機(jī)制[11],使醫(yī)院、醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)提供者參與定價(jià)過(guò)程,廣泛聽(tīng)取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、社會(huì)公眾以及相關(guān)部門的意見(jiàn),這樣既能充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的積極性,也有助于體現(xiàn)價(jià)格制定的科學(xué)性和公平性。

2.2.3 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整 在醫(yī)療收費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程中,要保持醫(yī)療總費(fèi)用的穩(wěn)定,使患者在價(jià)格的調(diào)整過(guò)程中能夠承受,就需要醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三方的有效聯(lián)動(dòng)配合,采取騰籠換鳥(niǎo)的方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)保的重心應(yīng)放在改革支付制度上,盡快探索出符合我國(guó)國(guó)情,對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為起到激勵(lì)和約束作用的機(jī)制；藥品及耗材的生產(chǎn)、流通、招標(biāo)采購(gòu)方面要加快改革力度,降低部分虛高的藥價(jià)和耗材價(jià)格,體現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的作用。在強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的同時(shí),積極推動(dòng)區(qū)域聯(lián)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)和內(nèi)外聯(lián)動(dòng),并與藥品價(jià)格改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品招標(biāo)采購(gòu)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、分級(jí)診療機(jī)制等多項(xiàng)政策措施相銜接,統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革,使公立醫(yī)院的成本得到合理補(bǔ)償并可持續(xù)發(fā)展。