肖毅, 徐安輝, 項濤, 彭健, 李舟

萊索托國土面積30 355平方公里,2013年聯合國估算全國人口約210萬,其國土完全被南非環(huán)繞,故被稱為“國中國”,是世界最大的國中之國。該國自然資源貧乏,經濟基礎薄弱,是聯合國宣布的世界最不發(fā)達國家之一,亦是我國援外醫(yī)療工作中重點扶持的非洲國家之一。筆者于2013—2015年在萊索托進行援外醫(yī)療工作,結合自身實地了解的情況和工作體會,將萊索托的公立醫(yī)院現狀作一分析,并提出相應的解決方案,以便參與援外醫(yī)療相關工作的行政管理者和醫(yī)務工作者能夠對非洲公立醫(yī)院的現狀有一個全面的了解,進而有針對性地對提高受援國公立醫(yī)院的醫(yī)療質量有所參考。

1 萊索托公立醫(yī)療系統(tǒng)的特點

1.1 全民覆蓋的低收費醫(yī)療

萊索托的公立醫(yī)療屬于全面覆蓋的低收費醫(yī)療,在公立醫(yī)院看病只需要交醫(yī)生的看診費,藥品屬于免費供應。成人象征性地收取當地幣15馬洛蒂,兒童為7.5馬洛蒂(按現行匯率,分別相當于人民幣約7元及3.5元),但對艾滋病和結核的診斷和治療均屬免費。住院治療根據情況每天收取15～20馬洛蒂,此費用包括藥費、診療費和一日三餐。如需手術,則根據手術大小交100～200馬洛蒂。這種醫(yī)療政策不只是針對擁有萊索托國籍的居民,對在萊索托短暫或長期居留的外國人士亦同樣適用。但由于萊索托的經濟發(fā)展水平落后,人均收入水平低(據2013年統(tǒng)計數據為人均年收入642美元),所以即使是這種低收費、全民覆蓋的醫(yī)療模式,很多患者仍然看不起病。

1.2 地區(qū)中心公立醫(yī)院及下屬基層衛(wèi)生保健門診的管理模式

目前萊索托全國僅有10家比較大的地區(qū)級中心公立醫(yī)院在運行,分布在每個地區(qū)的中心城市,每家醫(yī)院下轄數量不等的基層衛(wèi)生保健門診,主要位于鄉(xiāng)村,負責提供基本的醫(yī)療服務。以Motebang醫(yī)院為例,它屬于萊里貝地區(qū)的政府中心公立醫(yī)院,下轄20個左右的基層衛(wèi)生保健門診,這些基層衛(wèi)生保健門診全部由相應地區(qū)的醫(yī)療長官(district medical officer,DMO)負責管理,主要包括財政撥款的分配和藥品配送,DMO負責向衛(wèi)生部首席醫(yī)療官匯報工作情況和進展。衛(wèi)生保健門診只負責處理一些病情簡單的患者及慢性疾病(高血壓、糖尿病、艾滋病、結核等)患者的隨訪和取藥。由于醫(yī)務人員短缺,基層衛(wèi)生保健門診只有護士,沒有醫(yī)生,所以護士無法解決的問題,就要轉診到所屬地區(qū)的中心公立醫(yī)院。2015年開始,萊索托衛(wèi)生與社會福利部就規(guī)定:每個地區(qū)中心公立醫(yī)院必須委派一名醫(yī)師在其下轄的基層衛(wèi)生保健門診巡回坐診,以方便偏遠山區(qū)患者能夠就診。

1.3 重大公共衛(wèi)生問題的免費醫(yī)療

據2014年的最新數據顯示,萊索托艾滋病患病率(23.0%)已超過博茨瓦納,僅次于斯威士蘭,位居全球第二[1]。萊索托當前艾滋病總感染人數38萬人,其中兒童占10%,婦女占27%,盡管萊索托每年新增艾滋病感染人數已由2012年的3.2萬下降至2013年的2.6萬,但依然每天新增62名艾滋感染患者,50人死于相關疾病,距消滅艾滋病的目標仍有較大距離。據了解,萊索托政府2014年撥付2.4億馬洛蒂(約2 200萬美元)用于艾滋病全民免費醫(yī)療,但由于年新增病患較多且萊索托采用了世界衛(wèi)生組織最新治療方案,不能保證所有患者都得到及時治療；由于艾滋病的流行,加之艾滋病患者免疫力低下,結核亦十分常見[2]。所以,艾滋病、結核都是該國的防控重點,均屬于免費醫(yī)療。

2 公立醫(yī)院存在的問題

2.1 醫(yī)務人員嚴重不足

萊索托是一個醫(yī)護人員比較短缺的國家。由于四周被南非所包繞,其境內僅有4所培養(yǎng)護理人員的技術學院,于2014年底成立了一所培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)學院,但尚未開始正式招生。因此其醫(yī)生的培養(yǎng)均在國外完成,其中絕大多數醫(yī)生的培養(yǎng)在南非的醫(yī)學院完成,加之南非的經濟較其發(fā)達,醫(yī)生平均工資水平為萊索托的3～4倍,所以萊索托本地能夠取得行醫(yī)資格的醫(yī)生大部分會選擇到南非的醫(yī)院執(zhí)業(yè)。據2012年的數據,只有不到70名萊索托籍醫(yī)生返回萊索托服務,有超過300名的萊索托籍醫(yī)生留在了南非。目前,萊索托的醫(yī)患比例為1∶15 000～1∶17 000之間,遠遠低于世界衛(wèi)生組織的1∶1 000的最低要求[3]。由于萊索托屬于英聯邦國家,所以一部分護士選擇到南非執(zhí)業(yè),一部分就選擇到其他經濟較為發(fā)達的英聯邦國家執(zhí)業(yè),造成了本地護士缺乏的狀況?，F有醫(yī)生除了一部分為萊索托本地醫(yī)生外,其余大部分都來自其他國家,如剛果、贊比亞、尼日尼亞、緬甸等,護士除了有助理護士在醫(yī)院幫忙之外,也有一些正式注冊護士來自其他的非洲國家,如埃塞俄比亞等。

每個地區(qū)級的中心公立醫(yī)院都大約有4～6名全科醫(yī)師和1～2名專科醫(yī)生,負責口腔科、耳鼻喉科等診療。除此之外,還包括中國醫(yī)療隊、世界衛(wèi)生組織的志愿醫(yī)生提供醫(yī)療援助。

2.2 藥品資源不足

過去萊索托僅有一家國有醫(yī)藥企業(yè),即萊索托國家藥業(yè)有限公司,主要生產化妝品和藥品,但2007年在金融危機的沖擊下,加上本身管理不善,這家企業(yè)最終倒閉。萊索托目前已有一家中國和萊方合作建立的藥廠,擬生產抗腫瘤等相關藥物,但目前尚處于前期籌備階段,尚未正式開始生產任何藥品。所以,萊索托境內目前尚無一家有生產能力的藥廠,所需的治療藥物全部依靠進口和捐贈,很多藥物無法獲得,比如抗腫瘤藥物。以抗高血壓藥物為例,醫(yī)院只有普通的硝苯地平、阿替洛爾、雙氫克尿噻和卡托普利,沒有緩釋或控釋的硝苯地平制劑,常常導致患者的血壓控制不穩(wěn)定。即使在這種情況下,這些基本的用藥也常常會缺貨幾個月,導致患者血壓無法有效的控制而發(fā)生心力衰竭或腦血管意外等并發(fā)癥。雖然患者有時可在私營藥店買到部分藥品,但由于價格昂貴,大多數患者無法承擔,因此一般不會購買。就是在這種藥品供應缺乏的情況下,許多患者的疾病得不到充分有效的治療,就更不可能按照國際最新疾病指南標準治療患者,使患者的疾病轉歸受到了很大影響。

2.3 設備和設施陳舊落后

自從2011年位于首都馬塞盧的QII醫(yī)院(當時為全國最大的公立醫(yī)院)由于設備和設施陳舊關閉以后,其他公立醫(yī)院設備均較落后,全國所有的公立醫(yī)院放射科甚至沒有一臺CT機器,手術也只能開展一些剖宮產、基本的婦科手術和骨科手術。以萊索托醫(yī)院為例,大型設備主要是一臺X線機器和B超機,但X線膠片常常缺乏,一斷就是幾個月。檢驗科只能開展血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、CD4細胞檢測、痰涂片找抗酸桿菌、腦脊液檢測等,且常常由于機器損壞或者無相關試劑而不能檢測。醫(yī)院沒有病理科,手術后無法判斷切除物的良惡性。病房和急診科缺乏基本的生命監(jiān)護設備,沒有呼吸機和除顫儀等搶救設備,急救車常常是藥品配備不足,氧氣常常無法供應。無透析機,即使本醫(yī)院職工得了腎功能衰竭,也需要到南非的醫(yī)院才能獲得透析。手術室麻醉機落后,由于氧氣缺乏,很少開展全身麻醉,主要做連續(xù)硬膜外麻醉。

2.4 設備維護能力不足

設備缺乏維修是一個極大的問題。以筆者在萊索托所見,醫(yī)院的設備和設施壞了之后,包括病房的空調、X線機、醫(yī)用器械消毒柜、高壓消毒設備等,醫(yī)院雖有設備維修科,但極少能把設備修理好,而且當地的售后服務效率差,大部分售后服務中心在南非,即使能修理,也要拖延很長時間。很多政府購買和國外援助的醫(yī)療設備在使用過程中出現問題無法修理,這就造成設備長時間無法使用或干脆丟棄的狀況,甚至有時只能再買新的設備,這對于一個醫(yī)療資源有限的國家來說,是一個的極大浪費。

2.5 管理水平落后

非洲大多數國家的公立醫(yī)院運行效率低下,以筆者所在的醫(yī)院為例,由于人事權在衛(wèi)生部,醫(yī)療人員工資發(fā)放屬財政部,醫(yī)院院長對人事和資金沒有直接管理權和處罰權,很多醫(yī)務人員人浮于事,干多干少一個樣,造成了公立醫(yī)院整體效率低下的局面,即使醫(yī)護人員脫崗,也最多會得到口頭訓誡,一般不會停止工作或辭退,所以醫(yī)院醫(yī)療服務質量不高的主要原因是缺乏有效的管理。據有關文獻報道[4],醫(yī)務人員上班時常常不在崗,有私人事情隨時就可以離開醫(yī)院,完全沒有紀律性。甚至有很多夜班的護士不在崗,輸液完了無人更換。有受訪醫(yī)務人員表示,這種狀況與管理不到位和缺乏有效的獎懲措施有關。例如,已經關閉的QII醫(yī)院曾經還在使用過時的易疏漏的方式去管理患者,即將護士分成小組去分別負責不同類型的護理工作,而不是由一個專門護士去負責某些患者的治療,并始終追蹤患者預后和隨時根據患者的病情變化去改變護理方法[5]。

3 解決方案

3.1 多方籌集力量,加大醫(yī)療衛(wèi)生投入

據萊索托2013及2014年預算,萊索托醫(yī)療衛(wèi)生支出為17.44億馬落蒂,占預算的12.25%。據WHO統(tǒng)計,2010年萊索托全國醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的11.5%,按照購買力平價計算,人均醫(yī)療健康支出184美元。但萊索托有75%的居民居住在郊區(qū)和鄉(xiāng)村,其主要收入來源是靠在南非礦場打工者或在萊索托各大城鎮(zhèn)工作者匯款回家維持生活。因此,即使是全民覆蓋的低收費醫(yī)療模式,也讓很多患者看不起病。以筆者在門診所見,很多患者會因為無法支付來回醫(yī)院的交通費及看診費而耽誤了復診時間,甚至會有患者因病情延誤導致死亡的事件發(fā)生。所以必須在發(fā)展經濟的基礎上進一步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。然而,因為該國國力有限,財政壓力大,因此除需政府增加支持力度外,還需多方籌集力量,可行的包括慈善捐助以及國際援助(包括政府間援助以及國際機構的援助)等。我國援萊醫(yī)療隊的工作即是國際援助的優(yōu)秀典范,我們的工作讓更多的萊索托居民疾病得到醫(yī)治,我國醫(yī)療隊也提供了大量必要的搶救設備和藥品,提高了當地疾病的診療水平,改善了患者的預后。

3.2 建立基本藥品制度,加強藥品供應體系

為解決藥品資源短缺和供求關系緊張問題,可根據WHO 1977年的建議建立“為滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的基本藥品制度”。萊索托患者對藥品的需求主要集中在以下幾類:抗感冒藥、止痛藥、助消化藥、皮膚病藥、維他命、礦物質和營養(yǎng)藥。除此之外,萊方衛(wèi)生部門可適當擴大本國基本用藥的品種和范圍,以利于有效治療更多的患者。另外,基于中、萊雙方已經合作建立的藥廠,可盡快投入生產,提供更多可利用的、經濟實用的藥物給萊索托居民。

3.3 加強醫(yī)務人員培養(yǎng)及減少醫(yī)務人員流失

充足的醫(yī)護人員能夠提供充分的醫(yī)療服務,有效地提高患者的預后[6]。萊索托國立大學是目前萊索托唯一的大學,其中有藥學系、生物化學系等醫(yī)療相關專業(yè),但尚無專門培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)學系。萊索托于2014年9月成立了萊索托醫(yī)學院,擬在本國培養(yǎng)醫(yī)學生。無論是本地培養(yǎng)或是借助國外資源培養(yǎng)的醫(yī)生,都需要盡可能地達到適宜的醫(yī)患比,讓萊索托居民能夠得到有質量的醫(yī)療服務。不僅如此,萊索托政府尚需制定相關政策吸引從其他國家畢業(yè)的醫(yī)學生或已經在國外工作的萊索托籍醫(yī)生回到萊索托工作,為本國人口提供醫(yī)療服務,例如,提供合適的工作待遇、未來可見的提升空間和研究條件等,這不僅包括醫(yī)生,也包括護士和技師。另外,更重要的是需要提高現有醫(yī)務人員的待遇,并創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境,增強他們的歸屬感。只有留住醫(yī)務人員,減少醫(yī)務人員的流失,才能擁有充足的醫(yī)療人力資源,才能讓萊索托居民在公立醫(yī)院享受到高質量的醫(yī)療服務。

3.4 加強設備維護能力

加強后勤人員的保障力度,提高其專業(yè)能力,能夠有效判斷故障和維修設備?？勺屧O備維修人員到其他有豐富設備維修經驗的國家進行短期學習,例如,借鑒我國的后勤維修人員如何使用“二分法”排除機械故障[7],學習使用可替代型號的零件修復設備,增強機器的維護能力和使用壽命,避免機器損壞后丟棄的現象發(fā)生,最大限度地節(jié)約使用醫(yī)療硬件資源。

3.5 提高衛(wèi)生管理能力

公立醫(yī)院可以考慮采用績效掛鉤的方式提高醫(yī)護人員的積極性和效率,為萊索托居民提供更為有效的醫(yī)療服務。但這些管理方式的改革可能會涉及到原來歷史固有體系、政府的各個層面及公立醫(yī)務人員的可接受度,所以絕非一日之功,首先要形成一個觀念上的逐步影響,再逐步加強監(jiān)督和采用先進的管理方法來改變公立醫(yī)院運行效率低下的問題。另外,可考慮在醫(yī)療資源有限的地區(qū)實施質量提高(QI)體系,以加強醫(yī)院的醫(yī)療質量[8],以筆者所在醫(yī)院為例,15個月的時間內,在該院的產科、門診和轉診系統(tǒng)實施了QI體系,產科產程圖完成率提高了78%,門診危重患者等待時間下降了84%,急診患者轉診時間縮短了57%。

3.6 引入公私合營的模式提供公共醫(yī)療

萊索托政府與私立機構在2008年10月簽署了關于實施公私合營(public-private partnership,PPP)的協議。該協議包括設計和建筑一所全新裝備的醫(yī)院,并翻新和升級其下屬的基層衛(wèi)生保健門診,完成后全權由私立機構經營者進行設施、設備的管理和提供醫(yī)療服務,由獨立機構對新的醫(yī)院和門診定期進行評估,政府根據評估的結果來支付費用。擴展和修繕的基層衛(wèi)生保健門診已于2010年5月開始運行,新的醫(yī)院已于2011年10月投入運行。

盡管該PPP項目仍然處于早期階段,政府和私立機構經營者之間會有一些挑戰(zhàn)和矛盾,但項目成功的可能性還是令人期待。目前這個PPP的項目運轉正常,初步的評估結果認為,PPP項目醫(yī)院的各方面指標和成績均優(yōu)于原政府公立醫(yī)院—QII醫(yī)院[4],但關于這個醫(yī)院和下屬基層衛(wèi)生保健門診未來能否長期穩(wěn)定地運行,能否達到預期的目的,保持穩(wěn)定的成績,始終如一地為萊索托居民提供有效的醫(yī)療服務,尚需萊索托政府和獨立機構的進一步評估。如果這個項目能夠長期有效地運轉成功的話,萊索托政府會考慮將PPP模式用于其他公共衛(wèi)生機構的改造。

綜上所述,援外醫(yī)務人員和各國的醫(yī)療物資援助只是提高受援國醫(yī)療質量的一個方面,但不是一個持續(xù)長久的辦法。受援國政府除了要加強硬件設施建設外,還需要加強自身的“造血”能力。目前,存在公立醫(yī)院的醫(yī)療服務狀況必須系統(tǒng)性地更新整個管理模式,如果在管理方面沒有巨大的變革,如充分地監(jiān)督、指導、培訓、重建新的工作模式和內容、建立責任和個人成績相關激勵措施,就難以改變目前整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的現狀,新的醫(yī)療設施的建立必須伴隨整個醫(yī)療管理體系的改變,才能為萊索托居民提供更加專業(yè)化的衛(wèi)生服務。