陳大慶，朱烈烈，王志翊，孫來芳，林露陽，徐天士

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）作為醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)師的必由之路已經(jīng)形成共識，住培已走過了量的積累，邁向質(zhì)的提升。培訓(xùn)方法、培訓(xùn)手段、培訓(xùn)理念不斷創(chuàng)新，培訓(xùn)質(zhì)量日益提高。中國醫(yī)師協(xié)會組織的國家基地現(xiàn)場評估[1]，有力的推動了全國住培工作開展，引領(lǐng)了住培的正確方向。由于住培在中國開展時間較短，在評估中發(fā)現(xiàn)了一些共性問題，尤其對于急診專業(yè)、非傳統(tǒng)優(yōu)勢學(xué)科，問題更加突出。筆者作為急診專業(yè)基地主任，在培訓(xùn)工作中也同樣面臨許多困惑，結(jié)合3年來多個省的國家住培基地評估，以及浙江省內(nèi)20多家國家基地急診專業(yè)的評估和輔導(dǎo)，就急診專業(yè)基地存在的問題提出一些建議與思考。

1 急診專業(yè)基地建設(shè)問題

1.1 急診科缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)模式 中國幅員遼闊，急診科培訓(xùn)模式多種多樣，不同地區(qū)之間、教學(xué)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院之間存在很大差距[2]。有以急診內(nèi)科為主（如北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院）、急診外科為主（如西南醫(yī)院）、大?？菩【C合（如北京積水潭醫(yī)院）。培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)各有不同，如何做到同質(zhì)化培養(yǎng)值得深入思考。

1.2 急診科建設(shè)不達(dá)標(biāo) 部分地市級醫(yī)院急診科規(guī)模小、力量弱、學(xué)科配置不全，如缺EICU（Emergency Intensive Care Unit，EICU）或急診病房，達(dá)不到三甲醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。部分基地急診量和病種數(shù)不足，不能完成急診專業(yè)住培要求[3]。

1.3 急診師資缺乏 許多基地的住院醫(yī)師人數(shù)嚴(yán)重不足，且存在不同程度的骨干醫(yī)師流失，應(yīng)對日常臨床工作已精疲力竭，無力承擔(dān)教學(xué)工作，個別基地甚至沒有急診外科醫(yī)師。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)基地在發(fā)展過程中，有相當(dāng)一部分是依托于急診醫(yī)學(xué)科，2個基地一組人員。從2017年開始，國家層面大力加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)，因獨(dú)立建科需求，導(dǎo)致部分優(yōu)秀急診師資分流到全科醫(yī)學(xué)科，急診科師資雪上加霜，這在規(guī)模較小的地市級醫(yī)院影響更為顯著[4]。

1.4 對策 加強(qiáng)急診住培基地建設(shè)，首先必須加強(qiáng)急診學(xué)科建設(shè)，符合標(biāo)準(zhǔn)的急診學(xué)科是保障住培質(zhì)量的必要條件。由于急診專業(yè)的高風(fēng)險、高強(qiáng)度和低收入，職業(yè)吸引力不強(qiáng)，人才隊(duì)伍建設(shè)存在現(xiàn)實(shí)困難。急診科在醫(yī)院通常屬于非優(yōu)勢學(xué)科，大多數(shù)急診科得不到醫(yī)院的重視和硬件投入。所以更需要政策引導(dǎo)，推行急診專業(yè)基地基本條件一票否決制或許能在短期內(nèi)改變其面臨的困境和問題。建議基本條件標(biāo)準(zhǔn)：EICU≥6張，急診病房床位≥30張，急診固定醫(yī)師≥25名。

2 培訓(xùn)的主體-帶教老師和住院醫(yī)師缺乏內(nèi)在驅(qū)動力

2.1 師資積極性普遍不高

2.1.1 缺乏有效的激勵機(jī)制 絕大多數(shù)基地的獎勵僅僅是停留在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼上，形式單一，且力度非常有限，效果并不理想。近年來也有許多地方嘗試與晉升掛鉤，如計(jì)算教分、同等條件下優(yōu)先晉升等，但從評估的實(shí)際效果來看仍然停留在表面，缺乏具體可操作的內(nèi)容。建議將住培成績、住培榮譽(yù)和學(xué)術(shù)論文或課題類同，其激勵作用才有實(shí)效。

2.1.2 師資資格缺乏吸引力 為加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，各基地均制定了師資的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，但事實(shí)上由于師資資格證含金量不高，制度流于形式起不到應(yīng)有的效用。客觀上講，臨床醫(yī)師要面對繁重的臨床工作和科研壓力，無暇或無力承擔(dān)更多的教學(xué)工作，單憑熱情很難持久，也無法保證教學(xué)質(zhì)量。解決師資問題首先要提高師資的地位和重要性，應(yīng)將其作為晉升職稱或研究生導(dǎo)師的前置條件。

2.1.3 對策 建立住培導(dǎo)師制，發(fā)揮住培導(dǎo)師功能，緊密導(dǎo)師和住院醫(yī)師關(guān)系，增強(qiáng)導(dǎo)師的榮譽(yù)感和成就感，形成類似于研究生導(dǎo)師模式?！皫煾祹降?、桃李滿天下”是一種非常有效的激勵手段。

2.2 住院醫(yī)師主動性嚴(yán)重不足

2.2.1 招錄模式單一 許多地方住院醫(yī)師大多是單位人和委培生，不存在結(jié)業(yè)后找工作壓力，客觀上學(xué)習(xí)動力不足。

2.2.2 考核出口不嚴(yán) 出科考核、年度考核把關(guān)不嚴(yán)，流于形式，起不到督促學(xué)習(xí)的作用。從評估訪談來看，住院醫(yī)師普遍反映考核嚴(yán)格的科室，其學(xué)習(xí)的認(rèn)真程度和緊張程度明顯提升，從最終效果來看，培訓(xùn)質(zhì)量更好。

2.2.3 培訓(xùn)基地問題 部分基地住院醫(yī)師沒有注冊或沒有單獨(dú)頂班，也影響其主動提升自身能力的積極性；輪轉(zhuǎn)學(xué)科和帶教老師的態(tài)度也是不可忽視的因素，帶教老師的傾囊相授和住院醫(yī)師的積極好學(xué)相互促進(jìn)，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

2.2.4 對策 借鑒上海市全社會人招收模式[5]，住培結(jié)業(yè)后要靠真才實(shí)學(xué)找工作，必定對自身能力提高有主動要求；而來自普遍認(rèn)同的高質(zhì)量住培基地住院醫(yī)師必然有優(yōu)勢，無形中基地也會有自我完善、自我提升的需求。這對住院醫(yī)師和培訓(xùn)基地都是一個促進(jìn)，有利于解決培訓(xùn)的兩大主體基地和住院醫(yī)師存在的諸多問題。

3 專業(yè)基地主任理念和認(rèn)識不到位

專業(yè)基地主任往往是科主任擔(dān)任，他具有調(diào)動科室人、財(cái)、物資源的權(quán)利，雖不可能事必躬親，親力親為，但對住培的態(tài)度和理念將顯著影響專業(yè)基地的住培工作。存在問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 住院醫(yī)師定位不準(zhǔn)確 住院醫(yī)師定位在勞動力，重在使用而不是培養(yǎng)，這是一個比較普遍的現(xiàn)象。大量的文書工作由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，久而久之，培養(yǎng)了一批復(fù)制粘貼的“高手”；住院醫(yī)師定位在學(xué)生而不是醫(yī)師，不放手。一方面是基于醫(yī)療安全考慮，另一方面也是住院醫(yī)師崗位勝任力不足。這就在客觀上限制了住院醫(yī)師發(fā)揮主觀能動性，不利于獨(dú)立工作能力的提升。

3.2 秘書包攬住培工作 許多基地事實(shí)上存在主任掛帥、秘書干活、其他人游離的狀態(tài)?？剖彝度肓α繃?yán)重不足，秘書包攬臺賬準(zhǔn)備和現(xiàn)場評估備查是常態(tài)，在檢查中發(fā)現(xiàn)臺賬問題較多，臺賬后補(bǔ)痕跡明顯。

3.3 對策 加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)識；處理培養(yǎng)和使用關(guān)系、臨床實(shí)踐和醫(yī)療安全關(guān)系，放手不放眼；借鑒成功的住培模式，頂崗負(fù)責(zé)、螺旋上升，這一行之有效的培訓(xùn)方式。

4 專業(yè)基地過程管理和質(zhì)量控制缺失

4.1 入科教育重視不足 形式單一，內(nèi)容隨意，未體現(xiàn)急診專業(yè)及亞專業(yè)特點(diǎn)。未明確不同專業(yè)住院醫(yī)師在急診科應(yīng)該學(xué)習(xí)的內(nèi)容和應(yīng)該掌握的技能，住院醫(yī)師對自己在急診應(yīng)該學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容不清楚，培訓(xùn)過程“摸著石頭過河”。

4.2 培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)不科學(xué) 缺乏統(tǒng)一教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式。培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，特點(diǎn)不突出，隨意性大，教學(xué)效果依靠帶教老師個人能力，無法保證質(zhì)量。

4.3 教學(xué)活動沒有落實(shí) 教學(xué)查房、小講課、疑難（教學(xué)）病例討論是培訓(xùn)的核心，但沒有落到實(shí)處，教學(xué)活動沒有按照大綱要求保質(zhì)保量完成。從現(xiàn)場評估來看，完成最好的是小講課，這也是最容易做到的，基本上按半年或1年安排。教學(xué)活動不能落實(shí)的主要原因是不知如何做以及認(rèn)為教學(xué)次數(shù)太多，難以完成。

4.4 出科考核不科學(xué) 急診科是一個平臺科室，在急診科輪轉(zhuǎn)有不同專業(yè)（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科等）、不同時限（1個月、2個月或3個月）、不同年級住院醫(yī)師，一張卷子考所有住院醫(yī)師既不科學(xué)也不合理，為考而考起不到實(shí)際作用。所以考核必須采取分層、分類、分級考核，有的放矢[6]。

4.5 病歷質(zhì)量堪憂 形式大于內(nèi)容，新八股文現(xiàn)象嚴(yán)重，大量的復(fù)制粘貼，在病程錄中無法體現(xiàn)醫(yī)師的分析判斷和臨床思維，其原因很大部分是帶教老師沒有把關(guān)，沒有做到及時批改，沒有有效指導(dǎo)，這在將來的評估中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注。

4.6 對策 提高認(rèn)識，教學(xué)活動必須落到實(shí)處，這是最基本的要求。我們的經(jīng)驗(yàn)是分解教學(xué)任務(wù)，根據(jù)3大活動的特點(diǎn)，教學(xué)查房以基地主任和教學(xué)主任負(fù)責(zé)實(shí)施；小講課由帶教師資負(fù)責(zé)；而教學(xué)病例討論，由年輕醫(yī)師牽頭，選擇合適病例，這既鍛煉了年輕醫(yī)師的教學(xué)能力又能為師資源源不斷補(bǔ)充新鮮力量。

5 師資缺乏教學(xué)理念和教學(xué)能力不足

5.1 發(fā)揮平臺學(xué)科作用 急診專業(yè)有別于其他專業(yè)基地，體現(xiàn)的是疾病的急、重、雜，需要的是快速的評估、果斷的處置、縝密的臨床思維和過硬的急救技能。急診科是全院的一個平臺，是急重癥患者的入口，幾乎所有專業(yè)的住院醫(yī)師都要在急診科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，所以對于各專業(yè)住院醫(yī)師根據(jù)其培訓(xùn)大綱，采取分層、分類、分級培養(yǎng)，非急診專業(yè)以培養(yǎng)急救理念、識別急危重癥和掌握基本急救技能為目標(biāo)[7]。因此，師資的教學(xué)方法也應(yīng)該有別于其他專業(yè)的病房帶教。

5.2 規(guī)范教學(xué)查房 教學(xué)查房一直是住培中的難點(diǎn)，普遍存在形式上不規(guī)范和內(nèi)容上缺內(nèi)涵。部分帶教老師在形式上常常會和三級查房混淆；部分帶教老師會不自覺的只顧自己講而忽略住院醫(yī)師的參與；有的帶教老師會脫離具體病例，靠理論知識堆砌而偏離初衷；有的帶教老師貪多求全，淹沒了本次教學(xué)查房的重點(diǎn)。教學(xué)查房的核心：引導(dǎo)和互動沒有很好體現(xiàn)[8]，老師引導(dǎo)的好，學(xué)員就有話講，互動就熱烈，這需要設(shè)計(jì)和訓(xùn)練。大多數(shù)情況下，作為一個為教學(xué)目的而實(shí)施的教學(xué)查房，帶教老師和住院醫(yī)師準(zhǔn)備不充分，帶教老師對問題沒有很好引導(dǎo)，住院醫(yī)師互動機(jī)械呆板，演變成問答形式。帶教老師對教學(xué)流程把控力不強(qiáng)，體現(xiàn)在邏輯性欠缺。一個好的教學(xué)查房，除傳授專業(yè)知識外，更重要的是臨床思維的培養(yǎng)，對一個疾病的分析、判斷和思考。教學(xué)查房應(yīng)該突出急診專業(yè)的特點(diǎn)，對疾病應(yīng)有基于專業(yè)特點(diǎn)的側(cè)重。中國醫(yī)師協(xié)會數(shù)字培訓(xùn)中心順應(yīng)住培需求，組織專家撰寫了教學(xué)查房的規(guī)范[9]，可以參照學(xué)習(xí)。

5.3 臨床技能培訓(xùn)有待加強(qiáng) 急診專業(yè)技能操作考核項(xiàng)目是心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器、電除顫和胸腔穿刺。評估中發(fā)現(xiàn)的問題主要是動作不標(biāo)準(zhǔn)、不流暢以及對設(shè)備（尤其除顫儀）不熟悉，這可能和培訓(xùn)都在模擬訓(xùn)練而臨床實(shí)際操作太少有關(guān)。帶教老師的技能帶教缺乏深度，只停留在教會層面，而沒有融入自身多年使用的體會，讓住院醫(yī)師知其然更要知其所以然[10]，在深度和廣度上還有待拓展。高仿真模擬培訓(xùn)、模擬情景訓(xùn)練[11]、案例推演、虛擬醫(yī)學(xué)影視媒體教育等都是提高培訓(xùn)質(zhì)量的有效手段。

5.4 帶教意識有待加強(qiáng) 帶教老師缺乏有意識的帶教，對典型病例資料收集不全。臨床帶教和教學(xué)帶教關(guān)系不清，帶教中不注意對住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)；對住院醫(yī)師的評價與糾錯指導(dǎo)不及時；對住培教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)與重點(diǎn)掌握不夠；帶教針對性不足，隨意性大[12]。

5.5 對策 教學(xué)能力提高和教學(xué)理念的形成非一朝一夕，借鑒國外醫(yī)學(xué)教育模式與方法[13-14]開展多途徑多層次的師資培訓(xùn)，培訓(xùn)要避免重?cái)?shù)量，缺實(shí)效；重理論，輕實(shí)踐[15-16]。增強(qiáng)培訓(xùn)目的性，創(chuàng)新培訓(xùn)手段；挑選有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和評估實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的專家組建國家級名講師團(tuán)，并根據(jù)培訓(xùn)成果和住院醫(yī)師評價動態(tài)調(diào)整。浙江省在2017年實(shí)施高級師資培訓(xùn)，即在初級師資培訓(xùn)的基礎(chǔ)上再培訓(xùn)，依托浙江大學(xué)和溫州醫(yī)科大學(xué)，每期1周，通過理論課和工作坊，模擬住培全過程培訓(xùn)，取得良好效果，值得借鑒[17]。同時要重視醫(yī)患溝通能力建設(shè)[18-19]、人文關(guān)懷培養(yǎng)[20]，這對于急診專業(yè)住院醫(yī)師尤為重要。

雖然急診專業(yè)基地仍然存在許多問題，但進(jìn)步是顯而易見的。首先是在思想上普遍重視，有更多的醫(yī)師投入到住培工作中；其次住培制度建設(shè)日趨完善，基礎(chǔ)工作比之前做的扎實(shí)；三是經(jīng)過多輪的檢查評估，師資教學(xué)能力得到較大的提升；四是行之有效的培訓(xùn)模式得到推廣和借鑒，如頂崗負(fù)責(zé)、螺旋上升在急診中的運(yùn)用提高了培訓(xùn)質(zhì)量。相信在2018年，在全體同仁的努力下、在政府的重視下、在國家住培基地常態(tài)化的評估指引下，急診專業(yè)基地建設(shè)必將日趨完善，住培質(zhì)量必將日新月異。

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