朱強，范秀萍，何文

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院超聲診斷科，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100050）

全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的開展已進入第4個年頭，工作重心已從制度建設(shè)轉(zhuǎn)向質(zhì)量建設(shè)，質(zhì)量建設(shè)中師資和住院醫(yī)師是關(guān)鍵的兩個方面，其核心是師資隊伍的建設(shè)，有一支高質(zhì)量的師資隊伍，必將培養(yǎng)出優(yōu)秀的住院醫(yī)師，從而為我國健康衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展提供人才保障。

對住培基地進行動態(tài)評估是質(zhì)量建設(shè)的一個重要手段，國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)師協(xié)會已經(jīng)進行了數(shù)次全國范圍內(nèi)的住培基地的評估，獲得了大量有價值的信息，發(fā)現(xiàn)了諸多問題，提出了解決方案及整改意見，甚至撤銷了少部分不合格的培訓(xùn)基地，對培訓(xùn)基地建設(shè)與完善起到了積極的作用[1]。

然而，上面提到的評估主要針對的是作為培訓(xùn)基地的整個醫(yī)院的檢查評估，除醫(yī)院層面的制度、管理方面，一般只涉及5～6個專業(yè)基地，而且往往是急診科、內(nèi)科、外科等臨床基礎(chǔ)學(xué)科的專業(yè)基地，很少涉及超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地。2017年上半年，核醫(yī)學(xué)分會率先開展了全國核醫(yī)學(xué)專業(yè)基地的評估，2017年底，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會（分會）及畢教部超聲專業(yè)委員會（專委會）通過自籌經(jīng)費，并在做了充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，對全國8省28家培訓(xùn)基地的28個超聲專業(yè)基地進行了首次評估。

1 對象與方法

1.1 評估對象 畢教部抽選了全國8個省市自治區(qū)，分別為山東省、寧夏回族自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、河北省、山西省、廣東省、海南省，指定了被評估的28家培訓(xùn)基地，一般每個省份為4個專業(yè)基地（共28家），既有醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，也有地市級醫(yī)院。每個評估小組評估1個省份（寧夏回族自治區(qū)和內(nèi)蒙古自治區(qū)作為一個“省份”），評估工作歷時1周時間。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)制定 根據(jù)2014版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中超聲醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細則和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地認定細則等相關(guān)的國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的系列文件精神[2-4]，借鑒北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會所制定的北京市專業(yè)基地評審三級指標(biāo)體系[5]，分會及專委會制定了《2017年全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲科專業(yè)基地評估指標(biāo)》（尚未發(fā)布）。該評估指標(biāo)包括培訓(xùn)基地（醫(yī)院）和專業(yè)基地（超聲科）基本條件、師資條件、過程管理和質(zhì)量控制4個一級指標(biāo)，每個一級指標(biāo)又包括若干二級和三級指標(biāo)，對每項評估指標(biāo)的評估內(nèi)容、現(xiàn)場評估方式、評分標(biāo)準(zhǔn)等均做了詳細規(guī)定及解釋。除綜合得分（總分100分）外，該指標(biāo)體系將17項重要指標(biāo)列為核心指標(biāo)，制定了每項核心指標(biāo)的評判標(biāo)準(zhǔn)，并提出處理建議（紅牌為撤銷、黃牌為整改）。另外，為更高效、專業(yè)的開展工作，特制定了評估流程，其中也強調(diào)了工作紀(jì)律。

1.3 組織專家 分會及專委會特聘請有基地評估經(jīng)驗并對住培工作充滿熱情的14位專家擔(dān)任評委，2位專家為一組，組成7個評估小組，由1位專家任組長，每組還各配備1名來自組長單位的醫(yī)師擔(dān)任秘書。

1.4 準(zhǔn)備工作 分會及專委會首先召開了“全國超聲專業(yè)基地評估督查崗前培訓(xùn)會議”。畢教部綜合評估處領(lǐng)導(dǎo)，分會會長及專委會主委，以及十多位來自全國各地的專家評委及秘書參加了會議。分會會長/專委會主委介紹了中國醫(yī)師協(xié)會有關(guān)的精神和指導(dǎo)性意見，即要求各分會對住培工作要予以高度重視，強調(diào)此次評估督查要求做到“精、準(zhǔn)、嚴(yán)、廉”，一定要保持客觀的標(biāo)準(zhǔn)，了解真實的情況，并指出在現(xiàn)場評估也是指導(dǎo)如何進行帶教的最佳時機。畢教部評估處負責(zé)人對評估原則、方法、注意事項做了詳細講解，并指出今后的評估工作主要以專業(yè)基地評估為主，應(yīng)發(fā)現(xiàn)專業(yè)基地存在的主要問題，并提出高效的解決辦法，還特別強調(diào)對住院醫(yī)師待遇問題予以高度重視，其待遇應(yīng)不低于上一年度本地區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工的平均收入。分會及專委會總干事就本次評估的具體分組和所負責(zé)評估檢查的專業(yè)基地、注意事項、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估流程等進行了細致的介紹與說明。最后，與會者進行了充分討論，比如每項評估指標(biāo)的細化、標(biāo)準(zhǔn)化等，并達成了共識。

1.5 實施評估 按照評估準(zhǔn)備工作中制定的評估流程進行。主要流程如下：（1）查閱近3年的原始住培資料。（2）評估師資情況：隨機抽取2～3名師資，采用單獨交談方式，評估其對住培的認識、接受的培訓(xùn)、住培教學(xué)講課等情況；檢查現(xiàn)場考核其指導(dǎo)住院醫(yī)師上機操作、修改診斷報告、分析病例、實施出科考核（理論、操作、報告3部分組成）等方面能力。（3）評估住院醫(yī)師受訓(xùn)效果：隨機抽查2～3名住培第2年或第3年的住院醫(yī)師，以非本基地的住院醫(yī)師為首選。通過單獨訪談全面了解輪轉(zhuǎn)、導(dǎo)師、同工同酬、執(zhí)業(yè)變更、上機操作機會、考核試卷等情況；現(xiàn)場考核住院醫(yī)師調(diào)節(jié)儀器與上機操作、書寫診斷報告、分析診斷病例的能力，了解考核的真實情況。（4）評估組組長宣讀反饋意見。

2 結(jié) 果

評估工作全部結(jié)束后，召開評估總結(jié)會，各組組長分別就該組評估情況進行了總結(jié)匯報。匯報內(nèi)容包括各省評估得分及紅牌、黃牌情況。

2.1 綜合評分 （1）及格（≥80分）的基地：最高分為99分，另11家基地也達到及格標(biāo)準(zhǔn)。（2）基本合格（＜80～75分）的基地：5家專業(yè)基地在此評分范圍內(nèi)。（3）限期整改（黃牌/＜75～60分）的基地：10家專業(yè)基地在此評分范圍內(nèi)。（4）撤銷（紅牌/＜60分）的基地：1家專業(yè)基地（總分55分）建議撤銷。

2.2 核心指標(biāo)及紅黃牌 出示紅黃牌的核心指標(biāo)情況，見表1。

表1 出示紅黃牌的核心指標(biāo)情況（%）Table 1 The core indicators fl agged with red and yellow cards(%)

3 討 論

全國住培專業(yè)基地評估尚處于探索階段，超聲醫(yī)學(xué)科由本分會及專委會組織，在繼核醫(yī)學(xué)科之后，作為第2個專業(yè)學(xué)科進行了全國較大范圍的專業(yè)基地評估工作，在組織和實施評估過程中，取得了一些經(jīng)驗和教訓(xùn)，總結(jié)如下。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)制定 通過評估檢查發(fā)現(xiàn)工作中的亮點和切實存在的問題，以促進和改進專業(yè)基地評估工作、提高培訓(xùn)質(zhì)量，是評估檢查的目的和意義。一個好的評估標(biāo)準(zhǔn)體系，必須具有指標(biāo)內(nèi)容詳盡且全面性強、評估中可操作性強、與現(xiàn)實情況符合客觀性強、評判時公正合理性強的“四強”特點。本分會及專委會耗時半年多，經(jīng)過兩次全國性會議的討論及全國范圍內(nèi)征求多位專家的意見，直到評估準(zhǔn)備會議時仍求獲建議以達共識。全國范圍規(guī)模的專業(yè)基地評估工作雖然尚未開展，但北京市的住培工作在先行多年的基礎(chǔ)上，近3年在全市范圍已經(jīng)開展了專業(yè)基地的動態(tài)評估工作，北京市醫(yī)學(xué)教育協(xié)會賈明艷等[5]通過多年的潛心研究和仔細調(diào)研，建立了一整套各專業(yè)基地評估的三級指標(biāo)體系。在此基礎(chǔ)上，兼顧全國各地之間、醫(yī)院級別之間的差異性，并根據(jù)全國培訓(xùn)基地評估中及筆者直接參與北京市超聲專業(yè)基地評估工作中所取得的經(jīng)驗和教訓(xùn)，制定了《2017年全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地評估指標(biāo)》（尚未發(fā)布，以下簡稱指標(biāo)）。指標(biāo)內(nèi)容詳盡，特別是最后的評判，總分與核心指標(biāo)（如不符合，將出示紅牌、黃牌）相結(jié)合的設(shè)置為一大特色?？偡謴目傮w上進行判斷，同時通過針對每一核心指標(biāo)設(shè)置程度不同的警示條件出示紅黃牌，這很好的體現(xiàn)了全面、可操作、客觀、公正的“四強”特點。

3.2 專家準(zhǔn)備 評估過程的主體實際上是專家評委。專業(yè)、熱心、富有奉獻精神的專家評委團隊是評估工作成功的關(guān)鍵。本分會及專委會根據(jù)以往參加全國培訓(xùn)基地評估及參與北京市與其他省市培訓(xùn)或?qū)I(yè)基地評估工作的經(jīng)歷，以往對全國或當(dāng)?shù)刈∨喙ぷ鞯呐d趣及對其投入的時間與精力等因素，在全國范圍內(nèi)遴選出14名（7組）專家教授，為每組指定1名組長，并配備1名來自組長單位的住培秘書擔(dān)任評估秘書。并在評估前舉行全體評估專家及秘書準(zhǔn)備會議，由總干事起草制定評估流程等文件。本次評估工作的另一特點是分會的積極主導(dǎo)，分會會長本身兼任專委會主委直接參與到組織此項工作，對所有標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)等文件親自審閱、批改，親自出席、準(zhǔn)備各種會議，這對做好每項工作至關(guān)重要。

3.3 發(fā)現(xiàn)亮點 評估結(jié)果顯示：7組中平均得分最高為89.5分，最低為69.5分，有一組中較為發(fā)達的某省相對得分偏低（71.8分）。得分低的原因主要是不夠重視、管理不嚴(yán)、對住培工作如何實施較為生疏、開展時間短等。相反，某3家位于相對欠發(fā)達省份或地區(qū)的基地，均由于非常重視包括住培在內(nèi)的各項教學(xué)培訓(xùn)工作，得分都名列前茅。

自2014年全面實施住培制度以來，各培訓(xùn)基地均能重視此項工作，認真組織實施，專業(yè)基地積極執(zhí)行，培訓(xùn)初顯成效。在評估過程中可發(fā)現(xiàn)諸多亮點，以下幾方面較為突出：（1）培訓(xùn)基地均重視住培工作，均配備專人負責(zé)，一般為1名主管的副院長和教育部門負責(zé)人及住培秘書。院長及書記均將住培工作作為本單位的主要工作之一，“一把手”的理念已經(jīng)形成。（2）培訓(xùn)空間（如診室、示教室、自習(xí)室等）、硬件（如儀器）配備較完善，模擬人教學(xué)儀器購置也逐漸增多。（3）相關(guān)制度建設(shè)逐步完善，各種文書資料趨于或基本完整。（4）有些省份衛(wèi)生計生委建立了全省的住培電子登記管理系統(tǒng)，這是一項非?？茖W(xué)、規(guī)范、可持續(xù)性發(fā)展的舉措。

3.4 存在的問題 我國住培工作仍處于起步階段，相關(guān)政策和制度的落地落實需要一個過程，有些制度還待進一步完善。

3.4.1 師資培訓(xùn)的欠缺 師資培訓(xùn)的欠缺導(dǎo)致帶教老師對住培不了解、不重視，最為嚴(yán)重的是不知道如何指導(dǎo)和帶教，參加省或直轄市級及以上的師資培訓(xùn)活動極少或無，多數(shù)省份也尚未或剛開始舉辦類似的活動。另外作為基地的三甲醫(yī)院病患眾多，多年來不同程度地沖擊了教學(xué)工作，使帶教老師沒有充足的教學(xué)時間。住培成效的好壞，在基地層面由兩個方面決定，即師資與住院醫(yī)師，師資是決定性因素，是迫在眉睫需要解決的問題。本分會及專委會聯(lián)合畢教部自2017年春·秋兩季分別舉辦全國骨干師資培訓(xùn)班，通過全國知名專家、教授授課，模擬場景演示，討論答疑及辯論等多種形式，推動全國超聲醫(yī)學(xué)科住培工作的發(fā)展，獲得了非常好的反響與效果。另外，在中國醫(yī)師協(xié)會畢教部的指導(dǎo)下，本分會及專委會2017年還首次遴選出第一批21家全國超聲醫(yī)學(xué)科骨干師資培訓(xùn)基地，力圖通過樣板基地推廣經(jīng)驗、現(xiàn)場長短期培訓(xùn)師資（特別對于地市級的師資），促進與加快師資水平提高。

3.4.2 未實行導(dǎo)師制，師資獎勵不到位 住院醫(yī)師培訓(xùn)有研究生培養(yǎng)可以借鑒，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)期間需要專人帶教指導(dǎo)，才能有方向性，即需要指路人或帶路人。因此，本分會及專委會組織修訂再版的超聲醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細則中，對住培師資進行了專門的定義：（1）指導(dǎo)老師簡稱導(dǎo)師指在基地層面對住院醫(yī)師培訓(xùn)期間全程、全面負責(zé)的師資，每名住院醫(yī)師必須配備一名導(dǎo)師，并應(yīng)盡量配備較高年資的師資，形成“導(dǎo)師負責(zé)制”。（2）帶教老師即在亞專業(yè)（組）或診療范圍層面對住院醫(yī)師進行某一亞專業(yè)或診療范圍具體帶教的師資，每名住院醫(yī)師必須配備一名帶教老師。對于師資獎勵，貫徹“多勞多得”的原則。

3.4.3 出科考核不規(guī)范 表現(xiàn)為內(nèi)容簡單化、不全面，缺乏詳細的病例分析診斷的考核及書寫報告的考核，并缺乏考核后反饋。鑒于出科考核是住培過程考核重中之重的環(huán)節(jié)，同樣在修訂的超聲醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細則中，對出科考核進行了嚴(yán)格規(guī)定：（1）“大科”出科考核即對完成輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)超聲科全部亞專業(yè)（組）或診療范圍內(nèi)容的住院醫(yī)師的考核，一般3年內(nèi)應(yīng)考2次，應(yīng)按照基本理論、技能操作、病例分析并書寫診斷報告3個部分進行；（2）“小科”出科考核即對完成輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)超聲科某一亞專業(yè)（組）或診療范圍內(nèi)容的住院醫(yī)師的考核，每個亞專業(yè)（組）或診療范圍至少考核1次，應(yīng)以技能操作、病例分析、書寫診斷報告為主，理論為輔來進行考核。

3.4.4 培訓(xùn)質(zhì)量有待提高 集中表現(xiàn)在師資帶教意識和能力不強、施教方法不規(guī)范甚至不正確、合格的師資數(shù)量不夠，地市級的專業(yè)基地表現(xiàn)尤其明顯。

3.4.5 獨立上機操作及書寫報告欠缺 部分基地，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達、人才易外流的地區(qū)，未予外來的委培生辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)，導(dǎo)致其不能獨立上機操作及簽發(fā)報告，最終不能養(yǎng)成獨立的對常見病、多發(fā)病的處理能力，達不到培訓(xùn)的根本目的。其主要原因是委托單位擔(dān)心人才流失（住院醫(yī)師結(jié)業(yè)后不回原單位工作），而“扣押”證書不允許辦理。另少數(shù)省份衛(wèi)生計生部門尚存在分批辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊，而每批指標(biāo)有限，導(dǎo)致注冊時間延長。

3.4.6 其他問題 少數(shù)基地還存在著病種、技能操作數(shù)量種類不足，基地負責(zé)人條件不達標(biāo)，未設(shè)住培教學(xué)負責(zé)人，師資條件不符合要求，近3年結(jié)業(yè)考核成績未達到要求，輪轉(zhuǎn)計劃制定、住培教學(xué)活動、非超聲專業(yè)住培生輪轉(zhuǎn)超聲、協(xié)同基地等方面管理不足的問題。少部分醫(yī)院心臟超聲、血管超聲、婦產(chǎn)超聲等屬于心內(nèi)科、婦產(chǎn)科管理，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳甚至各自為政；少部分基地招生指標(biāo)過少，而當(dāng)?shù)匦枨罅坑州^大；少部分基地的材料還存在有不真實或難以評判真?zhèn)蔚那闆r。

3.5 建議 梳理問題后，按輕重緩急及可操作性，從以下幾個方面應(yīng)予重視、解決。（1）對于各有整改項的專業(yè)基地，在整改期限后有必要進行再評估，得以改正、改進。（2）專業(yè)基地評估工作動態(tài)化、常態(tài)化，達到以查促改的目的。（3）除分會及專委會，各省或直轄市醫(yī)師協(xié)會及超聲醫(yī)師分會舉辦培訓(xùn)活動，尤其是針對各種問題的師資培訓(xùn)，切實解決所存在的問題。（4）國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)師協(xié)會畢教部、本分會及專委會組織專家團隊定期或不定期前往指導(dǎo)工作，尤其是針對師資帶教方面。（5）國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)師協(xié)會通過行政途徑，解決委培生執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)，調(diào)研指標(biāo)分配與需求的合理性、人才外流的原因等，予以指導(dǎo)。（6）研究構(gòu)建住培師資準(zhǔn)入制。

本分會及專委會組織進行的首次全國超聲專業(yè)基地評估，具有一定的廣度，獲得了大量有價值的信息，特別發(fā)現(xiàn)了諸多有待解決的問題，具有代表性。制定針對性解決方案必將推動和改善住培工作的進展和質(zhì)量，因此，期待超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地評估工作持之以恒、越做越好。

[1]齊學(xué)進. 中國醫(yī)師協(xié)會在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的任務(wù)與使命[J]. 醫(yī)院與醫(yī)學(xué), 2015(1):5-7.

[2]張雁靈. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“兩個標(biāo)準(zhǔn)”的解讀[J].醫(yī)院與醫(yī)學(xué), 2014(2):5-6.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標(biāo)準(zhǔn)(試行)-超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地認定細則[Z]. 2014-08-22.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)-超聲醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細則[Z]. 2014-08-22.

[5]賈明艷. 住培基地的認定和動態(tài)管理[J]. 中國衛(wèi)生人才, 2016(1):22-25.