楊立波 毛湘漪

浙江省寧波市海曙區(qū)第二醫(yī)院 浙江 寧波 315153

陳良夫先生，字士楷，自號(hào)靜庵，生于清·同治八年十月四日，卒于民國(guó)九年十二月七日，浙江嘉善縣魏塘鎮(zhèn)人。其祖、父均從事教育工作，亦曉醫(yī)理。先生受術(shù)于同邑名醫(yī)吳樹人，樹人先生授張希白、吳云峰著作與他。陳良夫先生親自抄錄，日夜誦讀，并研讀中醫(yī)各大經(jīng)典，深習(xí)其妙，廣讀各大醫(yī)家著作，博采眾方、融會(huì)貫通。先生行醫(yī)三十年，名噪一時(shí)，長(zhǎng)于時(shí)癥，亦善調(diào)理，慕名而來求治者良多。其弟子先后近三十人，桃李遍布浙滬一帶，聲于一時(shí)[1]。

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。造成不寐的原因有很多，張景岳說：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！逼湟詾椴∫蚍帧坝行啊焙汀盁o邪”兩種。而陳良夫先生雖承張氏“寐本乎陰”一說，但認(rèn)為不寐以無邪為主，且無邪中又以陰虛為要，并提出了“神不守舍，踞其宅而招之”“心脾兩乏，擬歸脾大意主之”等治療原則。本著“寐本乎陰”，皆治陰以求寐安。現(xiàn)淺析陳良夫治療不寐的經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)，溯本求源

1.1 陰不斂陽(yáng)，心腎不交：《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！痹陂L(zhǎng)期的實(shí)踐中，陳良夫?qū)⑦@句話形象地認(rèn)識(shí)為“人之陰陽(yáng)，本相抱而不離”，“陰欲脫下，陽(yáng)上吸之則不脫；陽(yáng)欲上浮，陰下涵之則不浮”。先生遵循《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。”認(rèn)為“陽(yáng)歸于宅，寐本乎陰”是寐安的正常生理規(guī)律，并指出“人生陰陽(yáng)，本互為其根。心藏神，神為陽(yáng)；腎主水，水為陰，陽(yáng)得陰交則寐安如?！?。這是說心主血，藏神，為陽(yáng)氣之宅，但陽(yáng)氣是否歸于宅、安宅內(nèi)，全賴心血充養(yǎng)；精血同源，相互滋養(yǎng)，腎藏精，故而心血的充養(yǎng)，又與腎水密切相關(guān)。只有腎水充盈，心陰得養(yǎng)，心陽(yáng)才能歸于宅，神即隨之不妄動(dòng)。陰不涵陽(yáng)，以致陽(yáng)不歸宅，神不守舍，為寤多寐少的主要病機(jī)。引先生原話為：“腎水不能上承，心火不能下降，心腎失交則陰不涵陽(yáng)，陽(yáng)不歸宅，寤多寐少，由是而來?！?/p>

1.2 思慮勞倦，心脾兩傷：先生太夫子吳云峰在《證治心得》中寫到“七情六氣皆為雜證所必兼”，先生深以為然，并根據(jù)“心主血”“脾為生血之源”“統(tǒng)血之臟”，認(rèn)為平素勞心，或憂思過度，或失血之后，心脾兩虛，血化無源，營(yíng)血不足，血不養(yǎng)心，而致神無所安，出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、心神不寧、健忘等一系列心脾兩虛、心神失養(yǎng)癥狀。治療上主張以養(yǎng)心脾為主。

1.3 陰虛火旺，君相同亢：陳良夫先生從“乙癸同源”的角度，認(rèn)為“肝屬木，賴腎水以涵之，肝受血養(yǎng)則魂歸于肝，君相之火不得腎水以涵養(yǎng)而亢越，致有陽(yáng)不入陰、陰不涵陽(yáng)之侯”，“肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)”，主升主動(dòng)，腎水不涵肝陰時(shí)，則魂不歸肝，出現(xiàn)君相之火同亢，“心肝火亢，則神動(dòng)而不寐矣”。且心之君火，肝之相火，易化風(fēng)夾痰，君相相擾，致癥狀復(fù)雜。

2 治法用藥，條理清晰

2.1 據(jù)宅招之，召陽(yáng)歸陰：陳良夫先生認(rèn)識(shí)到“陽(yáng)歸于宅，寐本乎陰”，這與《靈樞·大惑論》“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”及《靈樞·口問》“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”所說一致。故而陰不涵陽(yáng)，陽(yáng)不歸宅，神不守舍所致不寐患者，多有顏面燥熱、頭暈耳鳴、五心煩熱、口渴欲飲、舌紅少津、煩躁易怒、脈細(xì)數(shù)等一系列陰虛火旺之癥，因涉及不同臟腑，出現(xiàn)各種兼癥，或夢(mèng)遺、腰酸、健忘，或心悸等。故先生提出“神不守舍，當(dāng)踞其宅以招之，有主以召陽(yáng)歸陰之法”的治療原則，有坎離既濟(jì)、心腎相交、滋水潛陽(yáng)的意思。

先生曾說：“肺胃之陰，津液也，非清潤(rùn)無以復(fù)已耗之液；肝腎之陰，精血也，非滋膩無以救內(nèi)損之精。”其用藥也體現(xiàn)這一思想，以甘寒、咸寒之生地黃、麥冬、玄參、女貞子等養(yǎng)陰生津，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之龍骨、牡蠣、磁石等潛陽(yáng)歸陰，滋膩厚味之首烏、阿膠、龜版、鱉甲等以滋腎填精?？梢悦黠@地看出同樣是陰虛之陰不涵陽(yáng)，用藥卻因臟腑不同而變化，十分精確。

2.2 心脾兩乏，歸脾主之：先生說“心脾氣陰兩乏，擬歸脾大意主之”，常用歸脾湯以養(yǎng)心脾，治療心脾兩虛之不寐，血之生化賴于脾，心血充盈則所藏之神自安。

歸脾方意，大抵以黨參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣為主，酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等安神寧心，功偏溫補(bǔ)，與先生“寐本乎陰”之旨似不符，但于病癥較輕時(shí)，先生喜先兼以生地、麥冬、丹參、北沙參、女貞、石斛、合歡等質(zhì)地清潤(rùn)不膩的藥物養(yǎng)心肺之津；若患者癥狀較重、病程較長(zhǎng)，傷及肝腎之精，則兼三甲復(fù)脈湯類，炙甘草、炒白芍、阿膠、牡蠣、鱉甲、龜甲等滋膩厚濁、血肉有形之品填肝腎之精。體現(xiàn)了先生心有定見，以法馭方，方藥運(yùn)用靈活自如的臨證特點(diǎn)。

2.3 心肝同亢，標(biāo)本兼治：陳良夫先生認(rèn)為“風(fēng)與火皆從肝出，木氣先郁，化火生風(fēng)”、“火甚則生風(fēng)”、“血虛亦生風(fēng)”，虛火煎熬津液成痰，故而陰虛火旺、君相之火亢盛時(shí)，容易化風(fēng)夾痰。先生認(rèn)為此時(shí)“涵養(yǎng)即不容過當(dāng)，清息亦必需酌用，宜薄味調(diào)養(yǎng)以壯水，鎮(zhèn)驚化痰以清火”，以求同治標(biāo)本，滋水清熱、化痰熄風(fēng)共用，療效顯著。除了上面介紹的養(yǎng)陰藥以外，還需酌以川黃連配辰砂、酸棗仁配石決明，或視情況加龍膽草、青黛、山梔子、木通、黃芩等清降心肝之藥。

若出現(xiàn)化風(fēng)之證，需入滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)之品，其常用熄風(fēng)藥天麻、鉤藤等，常用潛陽(yáng)藥為石決明、牡蠣、鱉甲、龍齒等，又“郁則為肝氣，發(fā)則為肝火，盛則為肝風(fēng)”，故先生重視肝氣、肝火、肝風(fēng)三者之間的關(guān)系，每于滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)藥中加入疏肝之品，如郁金，防風(fēng)陽(yáng)上旋，且甚少選用柴胡，先生以柴胡“有表性須慎用”，故惟肝病而見寒熱往來之類如瘧之癥才會(huì)取用，其余則很少用。許也是受前人“柴胡劫肝陰”影響。

若出現(xiàn)夾痰之證，先生除了直接化痰、豁痰、逐痰外，還采用養(yǎng)陰以清化痰熱，因其認(rèn)為“痰本以豁，然必賴津液充足”，“津傷故熱熾，熱熾故痰更黏”。故常于祛痰藥中加入清熱生津藥石斛、沙參、花粉等，既可清熱生津，又可助于祛痰。

3 分析病案，法藥相應(yīng)

3.1 養(yǎng)陰熄風(fēng)、陰陽(yáng)互濟(jì)案：《內(nèi)經(jīng)》提到陰盛則寐，陽(yáng)盛則寤。故而先生于治療陰虛不斂陽(yáng)、水火不相濟(jì)的不寐時(shí)，采用據(jù)宅招之、召陽(yáng)歸陰法。證治如下：陸男。心主一身之火，腎主一身之水，心、腎為對(duì)待之臟。心火欲其降，腎水欲其升，則寤寐如常。寤多寐少，悸動(dòng)不寧，甚則驚惕，是心火之亢，亦腎水之虧也。且操勞則傷心，思慮則傷脾，二經(jīng)專司陰血，而腎尤為陰液之主。今陰液極虧，則五志之火無所制，而君火更亢，致有陽(yáng)不入陰之候。脈象細(xì)弱而數(shù)，舌本脫液，皆陰弱陽(yáng)亢之征。欲降其火，宜滋其水，俾真陰遞復(fù)，水火庶得相濟(jì)。拙擬養(yǎng)心陰、滋腎水，合清降治之，望其陽(yáng)得下交，陰得上交，庶幾陰陽(yáng)相戀，而悸動(dòng)驚惕由漸而減，然尤在靜攝心神，見效較速。制首烏、阿膠珠、大生地、制丹參、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、靈磁石、煅牡蠣、煅龍齒、辰茯神、辰燈芯。

按語(yǔ)：腎為水之根，陰液大傷，無法制約五火，以致入夜后陽(yáng)不歸于陰，陰血不足，不得養(yǎng)心神，神不安于宅，出現(xiàn)不寐。先生用制首烏、阿膠、大生地、丹參以養(yǎng)心肝之陰、滋腎水以壯水制火；酸棗仁、遠(yuǎn)志以寧心安神；燈芯草清心火，利尿，使熱從小便而解；朱砂、磁石、龍齒、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。辨證準(zhǔn)確，用藥條理清晰、臟腑虛實(shí)兼顧，故而使水火相濟(jì)，寧心靜神，見效甚快。

3.2 補(bǔ)心益脾、生血養(yǎng)神案：《內(nèi)經(jīng)》中曾以半夏湯也就是后世所稱的半夏秫米湯，“補(bǔ)其不足，泄其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”治療“陰虛故目不瞑”。這是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)暢脾胃之氣治療不寐的最早運(yùn)用。陳良夫先生在遇到心脾兩虛，神魂失養(yǎng)的不寐時(shí)，采用補(bǔ)養(yǎng)心脾、以寧其神之法，歸脾湯大意主之，可以說是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》治療思想之繼承。具體證治如下：亥翁。經(jīng)云，衛(wèi)氣行陽(yáng)則寤，行陰則寐。肢體疲軟，納少便溏，得食易脹，本屬衛(wèi)氣之不振。惟夜分少寐，脈細(xì)舌淡，心脾之氣陰兩乏，拙擬歸脾大意主之。潞黨參、炒當(dāng)歸、制丹參（豬心血拌炒）、北秫米、新會(huì)皮、炒白術(shù)、酸棗仁、制半夏、炒澤瀉、炙遠(yuǎn)志、炙甘草、茯神（豬心血拌炒）。

按語(yǔ)：四肢疲軟、納少便溏、得食易脹為脾氣不足之象，入夜少寐，脈細(xì)舌淡，為心血不足，則陽(yáng)不得入陰。張介賓曾說過：“勞倦思慮太過者，必致血液消亡，神魂無主，所以不寐?！闭f明不寐患者中有血虛之人甚多。婦人產(chǎn)后，久病或年老都會(huì)有氣血不足的病理狀態(tài)，易罹患此病。此案為憂思勞倦傷心脾氣血，致神不安宅，治以補(bǔ)心養(yǎng)脾，使氣血生化有源。半夏秫米湯，乃《內(nèi)經(jīng)》僅有的十三方之一，皆入脾胃經(jīng)，善化痰濕之滯，使脾胃調(diào)暢，以轉(zhuǎn)樞衛(wèi)氣從陽(yáng)經(jīng)到陰經(jīng)，衛(wèi)氣入陰則寐。此案方為歸脾湯合半夏秫米湯化裁。陳良夫先生方藥精妙，依證加減，使心脾氣血充盛，則不寐愈。

4 參考文獻(xiàn)

[1]浙江省中醫(yī)研究所，浙江省嘉善縣衛(wèi)生局.現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書·陳良夫?qū)］媅M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：42-117.