李紅，林香桃，龍綺

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院病理科1、耳鼻喉科2，海南?？?70208)

小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種高度惡性的腫瘤，大部分發(fā)生于肺內(nèi)，肺外的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤僅占4%[1]，發(fā)生于鼻咽部的小細胞癌很少見，以至于世界衛(wèi)生組織腫瘤分類系列《頭頸部腫瘤病理學和遺傳學》中鼻咽惡性腫瘤里未提及該腫瘤，鼻咽部轉(zhuǎn)移性腫瘤亦極其罕見，本文就鼻咽部原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性小細胞癌做一分析并進行討論。

1 病例簡介

收集海口市人民醫(yī)院2013-2016年間診斷為鼻咽部小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例2例，1例為原發(fā)性，1例為繼發(fā)性。2例標本均為電子鼻咽喉鏡下活檢取出組織。所選標本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋切片，常規(guī)HE染色及免疫組化染色，采用S-P兩步法，所用抗體包括：CK、SyN、CgA、CD56、LCA、CD99、S-100、Vimentin、Ki-67，均由福州邁新生物有限公司提供。經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師閱片，并查閱相關(guān)臨床資料。

1.1 病例一患者，男性，73歲，因發(fā)現(xiàn)回吸痰中帶血，頸部包塊入院，電子鼻咽喉鏡檢：鼻咽頂后壁正中組織增生，鮮紅色，質(zhì)地脆，易出血(圖1)，雙側(cè)咽隱窩存在。臨床診斷：鼻咽癌待查。患者1年前有“肺癌”放化療史。巨檢：灰白色破碎組織多塊，總體積0.4 cm×0.4 cm×0.4 cm。鏡檢：小圓形細胞排列呈假菊形團樣、巢片狀浸潤性生長，細胞核呈細顆粒狀或深藍染，核仁不明顯，細胞漿稀少，部分細胞受擠壓變形，核拉長，部分壞死(圖2)。免疫組化：CK+，SyN+，CgA+/-，CD56+(圖3)，TTF-1+(圖4)，EBV-，LCA-，CD99-，Vimentin-，P53-，Ki-67約60%+。病理診斷：鼻咽部轉(zhuǎn)移性小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，結(jié)合臨床病史考慮肺來源。

圖1 病例一鼻咽鏡所見

圖2 病例一病理所見(HE×20)

圖3 病例一CD56病理圖(×10)

圖4 病例一TTF-1病理圖(×10)

1.2 病例二患者，男性，57歲，因鼻出血就診。電子鼻咽喉鏡檢：鼻咽頂后壁增厚，左側(cè)咽隱窩消失，右側(cè)變淺，黏膜表面糜爛，組織脆，易出血(圖5)。臨床診斷：鼻咽癌待查。巨檢：灰白色破碎組織多塊，總體積1 cm×1 cm×1 cm。鏡檢：小圓形細胞排列呈假菊形團樣、巢片狀浸潤性生長，細胞核呈細顆粒狀或深藍染，核仁不明顯，細胞漿稀少，部分細胞受擠壓變形，核拉長，部分壞死(圖6)。免疫組化：CK+，SyN-，CgA+/-，CD56+(圖7)，TTF-1-(圖8)，EBV-，LCA-，CD99-，Vimentin-，P53+，Ki-67約60%+。病理診斷：鼻咽部小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

圖5 病例二患者鼻咽鏡所見

圖6 病例二病理所見(×20)

圖7 病例二CD56病理(×10)

圖8 病例二TTF-1病理(×10)

2 討論

小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種高度惡性的腫瘤，大部分發(fā)生于肺內(nèi)，肺外的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤僅占4%[1]，多發(fā)生于食道、宮頸、膀胱、前列腺等[2]，在頭部和頸部區(qū)域也有散發(fā)病例報道，發(fā)生在唾液腺、鼻腔、鼻竇、扁桃體、喉、舌。鼻道的小細胞癌罕見[3]，發(fā)生于鼻咽部的小細胞癌則更少見，以至于世界衛(wèi)生組織腫瘤病理學及遺傳學叢書中鼻咽惡性腫瘤里未提及該腫瘤，迄今為止，國內(nèi)外報道總共不超過10例[4-6]。鼻咽部轉(zhuǎn)移性腫瘤極其罕見，大多數(shù)患者超過50歲。曾報道的原發(fā)性腫瘤有皮膚黑色素瘤9例，腎細胞癌3例，Wilms瘤1例，肺癌4例[3]123。本例患者73歲，曾有“肺癌”病史，CT檢查肺腫瘤位于肺門處。

2.1 原發(fā)性與繼發(fā)性小細胞癌的診斷與鑒別診斷其臨床表現(xiàn)無特異性，報道的病例中男性多見，年齡以中、老年為主。本病例中兩名患者均為中老年男性，臨床癥狀類似于鼻咽癌，在病理組織學表現(xiàn)上，鼻咽部小細胞癌與肺內(nèi)小細胞癌相似[3]，腫瘤細胞通常排列呈巢狀、梁狀、片狀，可見菊形團形成，細胞較小，通常小于3個靜止淋巴細胞，細胞漿稀少，細胞受擠壓現(xiàn)象常見，細胞核呈圓形或梭形，染色質(zhì)細顆粒狀，核仁不明顯，核分裂像及壞死、凋亡。免疫組化大部分SyN、CD56、廣譜CK陽性，Vimentin、LCA、CD99、S-100陰性。本組2例在臨床癥狀體征以及病理組織學上無差別，免疫組化原發(fā)性病例TTF-1-、P53+，繼發(fā)性病例TTF-1+、P53-。有學者研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)于肺外的小細胞癌可以TTF-1表達陽性，TTF-1對于肺內(nèi)與肺外小細胞癌的鑒別診斷無意義[2]。但在本組2例患者TTF-1表達有差別，因為兩者在鼻咽部均非常罕見，所以國內(nèi)外文獻報道很少，TTF-1是否可以作為鼻咽部原發(fā)與繼發(fā)性小細胞癌的鑒別要素還有待于更多病例的觀察。除此之外結(jié)合臨床全身檢查綜合分析是有必要的。本文原發(fā)病例經(jīng)PET-CT掃描除了鼻咽部占位，其余各處均未發(fā)現(xiàn)占位，故診斷為鼻咽部小細胞癌。轉(zhuǎn)移病例患者曾有“肺癌”病史，且腫瘤位于肺門處，故診斷為鼻咽部轉(zhuǎn)移性小細胞癌。

2.2 與其他惡性腫瘤鑒別診斷(1)嗅神經(jīng)母細胞瘤：該瘤是起源于鼻腔鼻竇嗅上皮的惡性神經(jīng)外胚層腫瘤，有時可以侵犯鼻咽部，分化好的嗅神經(jīng)母細胞瘤HE鏡下容易鑒別，分化差的嗅神經(jīng)母細胞瘤小葉結(jié)構(gòu)不明顯，神經(jīng)原纖維基質(zhì)不明顯情況下需與小細胞癌鑒別，兩者均可排列呈菊形團結(jié)構(gòu)，核分裂及壞死明顯，免疫組化SyN陽性，CK可陽性，但嗅母細胞瘤菊形團結(jié)構(gòu)更明顯多見，S-100蛋白染色可表達于小葉周圍的支持細胞，而小細胞癌中S-100不表達。(2)鼻咽癌：兩者在臨床癥狀上相似，鏡下病理組織學形態(tài)上鼻咽癌細胞相對較大，可排列呈巢狀、梁狀，分化型鼻咽癌可見細胞排列呈鋪磚石樣，有細胞間橋，未分化型鼻咽癌細胞核呈空泡狀，可見核仁，免疫組化CK5/6+、SyN-、CD56-。(3)惡性淋巴瘤：通常瘤細胞排列呈片狀彌漫生長，不形成巢狀、梁狀及菊形團結(jié)構(gòu)，免疫組化CK-、SyN-，LCA等淋巴細胞標記物呈陽性。(4)惡性黑色素瘤：鼻腔鼻竇的惡性黑色素瘤很少見，多起源于該處黏膜組織，而鼻咽部惡性黑色素瘤罕見[7]，小細胞型惡黑可排列呈巢狀及假菊形團狀，細胞較小，免疫組化HMB45+，S-100+，Vimentin+，CD56-，SyN-。(5)PNET：鼻咽部罕見[8]，小的腫瘤細胞密集分布，胞漿稀少，染色質(zhì)細膩，核仁不明顯，免疫組化CD99+，Vimentin+。

2.3 治療與預后肺外的小細胞癌預后欠佳，5年生存率約為10%，中位生存期少于1年，臨床上分為局限期和廣泛期[9]，局限期的小細胞癌通常采用根治術(shù)和放療，但進展迅速，預后不良。廣泛期患者通常采用全身化療加放療，但效果不佳。本組原發(fā)患者為局限期，現(xiàn)正采用放療加化療。肺內(nèi)小細胞癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后不良。本組繼發(fā)性患者1年前已經(jīng)進行肺內(nèi)腫瘤的放化療，肺內(nèi)腫瘤有所縮小，但是已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，目前患者放棄治療失訪?？傊l(fā)與繼發(fā)于鼻咽部的小細胞癌均罕見，有關(guān)治療及預后還需要更多病例觀察。

[1] Jr LR,Ihde DC,Matthews MJ,et al.Small cell carcinoma presenting as an extrapulmonary neoplasm:sites of origin and response to chemotherapy[J].J Natl Cancer Inst,1981,67(3):607-612.

[2] 童賢周,黃文斌,王勁松,等.肺外神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1的表達[J].臨床與實驗病理學雜志,2009,25(5):507-509.

[3] Barnes L,Eveson J W,Reichart O,et al.頭頸部腫瘤病理學和遺傳學[M]//劉紅剛,高巖.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:21.

[4] 黃波,司勇鋒,張政,等.鼻咽部小細胞癌[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2009,16(9):494.

[5] 蘇麗麗.鼻咽神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤并右頸部轉(zhuǎn)移1例[J].臨床與實驗病理學雜志,2015,31(2):234-235.

[6] Deviprasad S,Rajeshwari A,Tahir M,et al.Small-cell neuroendocrine carcinoma originating from the lateralnasopharyngeal wall[J].Ear NoseThroat J,2008,87(11):E1-3.

[7] 劉亞軍,梁武東.鼻咽部惡性黑色素瘤1例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(3):190.

[8] 羅春華,肖方星,鄭啟忠,等.鼻咽部原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例[J].臨床與實驗病理學雜志,2009,25(4):452-453.

[9] 孫曉南,胡建斌.肺外小細胞癌診斷與治療的初步探討[J].實用腫瘤雜志,2000,15(4):273-274.