劉玉梅，張靜，姚淑暉

(唐山市人民醫(yī)院腦電圖室1、放化科2，河北唐山063000)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)是鎖骨下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈發(fā)出前發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致同側(cè)椎動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端上肢供血異常，而出現(xiàn)后循環(huán)和上肢缺血體征，并繼發(fā)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常[1]。近年來，彩色多普勒血流成像(CDFI)和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)成為檢測(cè)SSS的主要手段，其可以依靠患者患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度與椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)的改變共同評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈盜血程度，并對(duì)SSS進(jìn)行診斷[2]。但是利用健側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈盜血程度及病變程度的報(bào)道較少[3]，本研究主要探討TCD對(duì)不同盜血程度SSS患者健側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)，以期提高診斷SSS的準(zhǔn)確度，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2016年12月唐山市人民醫(yī)院收治的鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)椎動(dòng)脈有不同程度盜血者；顱外椎動(dòng)脈發(fā)育異常但無狹窄者；患側(cè)及健側(cè)椎動(dòng)脈無狹窄者；鎖骨下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈發(fā)出之前狹窄或閉塞者。排除標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨下動(dòng)脈狹窄，但顱內(nèi)椎動(dòng)脈無盜血者；健側(cè)椎動(dòng)脈狹窄者；鎖骨下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈發(fā)出之后狹窄或閉塞者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。經(jīng)TCD、數(shù)字減影血管造影(DSA)和CDFI確診為鎖骨下動(dòng)脈狹窄且健側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育良好的SSS患者110例，其中Ⅰ期盜血患者50例(Ⅰ期盜血組)，男性26例，女性24例，平均年齡(57.3±2.1)歲；病史：高血壓42例，糖尿病12例，高血脂2例。Ⅱ期盜血患者35例(Ⅱ期盜血組)，男性18例，女性17例，平均年齡(57.6±2.2)歲；病史：高血壓30例，糖尿病11例，高血脂1例。Ⅲ期盜血患者25例(Ⅲ期盜血組)，男性13例，女性12例；平均年齡(57.9±2.4)歲；病史：高血壓20例，糖尿病6例，高血脂2例。無盜血患者30例(無盜血組)，男性15例，女性15例，平均年齡(57.4±2.3)歲；病史：高血壓22例，糖尿病11例，高血脂1例。選擇同期體檢健康者30例為對(duì)照組，男性16例，女性14例，平均年齡(57.5±2.1)歲。五組研究對(duì)象主要一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法采用雙盲法由我院技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員利用TCD儀(深圳德力凱公司)檢測(cè)各組患者健側(cè)及患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值流速(Vp)、平均血流速度(Vm)、舒張期末血流速度(Vd)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及各動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)；采用CDFI儀(荷蘭Philips公司)檢測(cè)各組患者血管內(nèi)徑。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)盜血程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)椎動(dòng)脈TCD表現(xiàn)出血流頻譜正常為無盜血；患側(cè)椎動(dòng)脈TCD表現(xiàn)出收縮期切跡頻譜為Ⅰ期盜血；患側(cè)椎動(dòng)脈TCD表現(xiàn)出收縮期血流反向頻譜，舒張期血流正向頻譜為Ⅱ期盜血；患側(cè)椎動(dòng)脈TCD表現(xiàn)出收縮期和舒張期血流均是反向頻譜為Ⅲ期盜血。基底動(dòng)脈若出現(xiàn)上述盜血頻譜，則判斷基底動(dòng)脈參與盜血。(2)血管狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：以北美缺血性腦血管病協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定鎖骨下動(dòng)脈血管狹窄程度：輕度狹窄：狹窄率≤49%；中度狹窄：50%≤狹窄率≤69%；重度狹窄：70%≤狹窄率≤99%為；閉塞：狹窄率=100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，采用Spearman軼相關(guān)對(duì)鎖骨下動(dòng)脈盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系SSS患者鎖骨下動(dòng)脈盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.472，P＜0.05)，見表1。

表1 盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系(例)

2.2 各組健側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血流頻譜比較五組研究對(duì)象健側(cè)椎動(dòng)脈Vp、Vm、PI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平隨盜血程度的增加而增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組和無盜血組健側(cè)動(dòng)脈Vp、Vm、Vd、PI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對(duì)照組和無盜血組比較，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盜血組健側(cè)動(dòng)脈Vp、Vm、PI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且三組間Vp、Vm、PI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平兩兩相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。I期盜血患者健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度及PI有所增高，波峰圓鈍；Ⅱ期盜血患者健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度及PI增高，波峰圓鈍；Ⅲ期盜血患者健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度及PI顯著增高，波峰圓鈍，見圖1。

表2 各組健側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血流頻譜比較(s，cm/s)

表2 各組健側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血流頻譜比較(s，cm/s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與無盜血組比較，bP＜0.05；與Ⅰ期盜血組比較，cP＜0.05；與Ⅱ期盜血組比較，dP＜0.05。

組別對(duì)照組無盜血組Ⅰ期盜血組Ⅱ期盜血組Ⅲ期盜血組F值P值例數(shù)30 30 50 35 25 Vp 48.84±7.16 49.57±8.08 69.71±12.65ab 84.50±14.72abc 102.64±16.32abcd 12.175 0.000 Vm 33.86±6.72 34.02±9.75 40.17±9.67ab 47.82±12.22abc 56.47±13.51abcd 10.351 0.002 Vd 25.97±6.31 26.01±6.42 25.88±6.73 26.48±7.13 27.69±8.18 3.475 0.078 PI 0.67±0.11 0.67±0.12 1.15±0.15ab 1.25±0.14abc 1.42±0.12abcd 11.624 0.001

圖1 不同盜血程度SSS患者健側(cè)椎動(dòng)脈TCD表現(xiàn)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)水平的不斷提高，TCD和CDFI在高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病的檢查中應(yīng)用廣泛，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的檢出率也越來越高[5]。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈輕度或中度狹窄時(shí)，血管壓力只發(fā)生輕微變化，TCD不會(huì)表現(xiàn)出血流反向頻譜，或僅在收縮期出現(xiàn)無盜血或Ⅰ期盜血等小切跡血流頻譜；當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈中度或重度狹窄時(shí)，血管壓力隨著血管狹窄度的增大而明顯降低，血流虹吸速度明顯加快，椎動(dòng)脈盜血程度也越來越嚴(yán)重，即出現(xiàn)Ⅱ期、Ⅲ期盜血[6-7]。

有研究表明，椎動(dòng)脈近端狹窄或鎖骨下動(dòng)脈近端出現(xiàn)動(dòng)脈瘤患者甚至正常人也可出現(xiàn)收縮期小切跡血流頻譜，僅根據(jù)SSS患者患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜判斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄可能出現(xiàn)假陽性[8]，另外，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈位置較深、異?；蜴i骨下動(dòng)脈扭曲過度，TCD均可診斷為鎖骨下動(dòng)脈狹窄[5-9]。有研究表明，基礎(chǔ)性疾病患者常伴有鎖骨下動(dòng)脈狹窄，且患者健側(cè)椎動(dòng)脈TCD表現(xiàn)為血流速度及PI增加，波峰圓鈍[10]。因此，當(dāng)TCD表現(xiàn)為Vp及PI顯著增高，波峰圓鈍，應(yīng)診斷為SSS，同時(shí)可以結(jié)合患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)SSS做出準(zhǔn)確診斷。

本研究結(jié)果顯示，SSS患者鎖骨下動(dòng)脈盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，說明鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度越高其盜血程度越嚴(yán)重，與侯亞男[11]研究結(jié)果一致。五組研究對(duì)象健側(cè)椎動(dòng)脈Vp、Vm、PI等隨盜血程度的增加而增加；對(duì)照組和無盜血組健側(cè)動(dòng)脈Vp、Vm、Vd、PI等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組和無盜血組比較，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盜血組健側(cè)動(dòng)脈Vp顯著增高，且三組間Vp兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明鎖骨下動(dòng)脈盜血程度越嚴(yán)重，健側(cè)椎動(dòng)脈的血流速度越快，提示健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度有一定的相關(guān)性，當(dāng)健側(cè)椎動(dòng)脈Vp顯著增高時(shí)，可能存在著SSS。與對(duì)照組和無盜血組比較，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盜血組健側(cè)動(dòng)脈Vm顯著增高，且3組間Vm兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但各組間Vd比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明Vp的增高導(dǎo)致Vm的顯著增高，主要是因?yàn)閷?duì)照組椎動(dòng)脈壓力低于鎖骨下動(dòng)脈壓力，可以保證基底動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈血液供應(yīng)；而SSS患者椎動(dòng)脈壓力高于鎖骨下動(dòng)脈壓力，由于壓力梯度發(fā)生改變?cè)斐珊缥饔茫菇?cè)血液流向患側(cè)，且收縮期虹吸作用明顯，導(dǎo)致健側(cè)椎動(dòng)脈Vp增高，而舒張期因壓力梯度改變較小，對(duì)血流速度影響不明顯[12-13]。與對(duì)照組和無盜血組比較，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盜血組健側(cè)動(dòng)脈PI顯著增高，且三組間PI兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明鎖骨下動(dòng)脈盜血程度越嚴(yán)重，血管PI增高越顯著，提示PI可作為診斷SSS的參考指標(biāo)。當(dāng)健側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄時(shí)，狹窄前血管血流速度會(huì)降低，但PI會(huì)增高；當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈早期痙攣時(shí)，痙攣動(dòng)脈與對(duì)側(cè)動(dòng)脈血流速度及PI均會(huì)增高，且伴隨多條血管同時(shí)發(fā)生。此外，當(dāng)脈壓差增大或顱內(nèi)壓增高時(shí)則引起全部血管PI增高，由此可見，鎖骨下動(dòng)脈不同程度的盜血所致的健側(cè)椎動(dòng)脈PI增高具有特征性[14-15]。

綜上所述，SSS患者鎖骨下動(dòng)脈越狹窄，盜血程度越嚴(yán)重，健側(cè)椎動(dòng)脈Vp、Vm、PI增加水平越高，當(dāng)TCD顯示健側(cè)椎動(dòng)脈Vp、Vm、PI顯著增高，波峰圓鈍時(shí)可初步推斷為SSS。

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