方娟

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶401120)

我國是一個(gè)結(jié)核分枝桿菌感染率較高的國家，隨著抗結(jié)核分枝桿菌藥物的廣泛使用，結(jié)核分枝桿菌對傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物將在一定程度上出現(xiàn)了耐藥[1-3]。世界衛(wèi)生組織2015年全球結(jié)核病報(bào)告指出：2014年我國新發(fā)結(jié)核人數(shù)居全球第三(93萬)，僅次于印度(220萬)和印度尼西亞(100萬)。2015年全國共報(bào)告肺結(jié)核患者864 015例，其中，涂陽患者244 343例，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為63.4/10萬，涂陽報(bào)告發(fā)病率為17.9/10萬，比2014年同期相比下降了2.4%。雖然我國結(jié)核的發(fā)病率整體有所下降，但對于結(jié)核的防治，仍應(yīng)引起重視。肺結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌感染中最為重要的一種病理類型，對臨床肺結(jié)核患者實(shí)施規(guī)范有效地治療有利于降低其死亡率，同時(shí)能有效防止耐藥性結(jié)核分枝桿菌的發(fā)生[4-6]。

重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院作為重慶市衛(wèi)計(jì)委結(jié)核檢測與治療的定點(diǎn)醫(yī)院，肩負(fù)全區(qū)結(jié)核病防治的重要任務(wù)，了解渝北區(qū)肺結(jié)核感染情況和治療現(xiàn)狀對肺結(jié)核有效防治具有重要意義，同時(shí)，也可為我國其他結(jié)核檢測和治療的基層定點(diǎn)醫(yī)院在肺結(jié)核的防治上提供一定的參考。隨著我院結(jié)核分支桿菌檢測項(xiàng)目的開展，發(fā)現(xiàn)渝北區(qū)結(jié)核分枝桿菌感染，尤其是肺結(jié)核患者在發(fā)病率上有諸多特點(diǎn)，因此很有必要全面了解目前渝北區(qū)現(xiàn)行肺結(jié)核的發(fā)病情況、流行病學(xué)特點(diǎn)、治療和預(yù)后情況，指導(dǎo)臨床合理治療，盡可能防止耐藥性肺結(jié)核的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年6月至2016年6月來渝北區(qū)人民醫(yī)院感染科門診就診的疑似肺結(jié)核的初診患者1 137例，最后經(jīng)臨床確診為肺結(jié)核患者356例，肺結(jié)核診斷依據(jù)參照2013版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[7]。

1.2 痰標(biāo)本采集初次就診需將即時(shí)痰、夜間痰、清晨痰送檢。取痰前，先用清水漱口多次，以清除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)安糠蛛s菌，用力咳嗽后自氣管內(nèi)咳出的痰盛于痰盒內(nèi)送檢，不得將唾液吐入痰盒，以免影響查痰結(jié)果。

1.3 儀器與試劑抗酸染液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)，結(jié)核分枝桿菌熒光定量PCR檢測試劑盒(中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司)，檢測儀器為美國ABI7500熒光定量PCR儀。

1.4 方法結(jié)核分枝桿菌熒光定量PCR法通過提取痰液病原體的DNA，然后進(jìn)行熒光定量PCR擴(kuò)增，最后通過擴(kuò)增曲線的CT值來判斷痰液是否存在結(jié)核分枝桿菌?？顾崛旧ㄍㄟ^制備痰涂片，然后酒精燈加熱法進(jìn)行抗酸染色，最后在顯微鏡下找到是否有染成紅色的結(jié)核分枝桿菌來判斷患者痰里是否查見結(jié)核分枝桿菌。所有檢測方法的操作過程和結(jié)果判讀都嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.5 肺結(jié)核治療滿意度評價(jià)采用描述性流行病學(xué)分析方法分析患者性別、年齡、職業(yè)、治療和預(yù)后情況。課題采用首次治療總體滿意度來對肺結(jié)核患者接受抗結(jié)核分枝桿菌治療后的效果評價(jià)，具體指肺結(jié)核患者首次接受抗結(jié)核分枝桿菌治療后咳嗽或咯血癥狀明顯緩解，或者初治臨床癥狀未明顯緩解但調(diào)整治療方案后咳嗽咯血癥狀明顯緩解，以上兩種情況均認(rèn)為該患者首次治療總體滿意[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組間樣本構(gòu)成比和樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 熒光定量PCR法和痰涂片法的結(jié)核分枝桿菌檢出率比較1 137例疑似肺結(jié)核患者中356例患者最終確診為肺結(jié)核。其中抗酸涂片染色法檢出陽性率為35.4%(126/356)。熒光定量PCR法陽性檢出率為67.1%(239/356)，熒光定量PCR法顯著高于常規(guī)涂片法，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.78，P=0.001 3)。

2.2 肺結(jié)核患者性別和年齡分布情況356例肺結(jié)核患者中，男性247例(69.4%)，女性109例(30.6%)，男女比為2.27：1，男女結(jié)核發(fā)病率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=106.99，P=0.001)。年齡段21～40歲結(jié)核患者最多，占總?cè)藬?shù)的44.1%，年齡段8～20歲結(jié)核發(fā)病率最低，占11.0%。不同年齡段肺結(jié)核的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.71，P=0.012)，見表1。

表1 渝北區(qū)肺結(jié)核患者年齡和性別分布情況(歲)

2.3 肺結(jié)核患者的職業(yè)分布情況本組肺結(jié)核患者所在職業(yè)的前五位分別為工人、農(nóng)民、民工、學(xué)生和離退休人員，占所有肺結(jié)核患者的59.25%，其中以工人和農(nóng)民所占比例最高，分別為18.3%和16.0%。五種不同職業(yè)的肺結(jié)核患者的發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.72，P=0.023)，見表2。

2.4 肺結(jié)核患者的治療和預(yù)后情況356例肺結(jié)核患者在我院感染科經(jīng)過首次抗結(jié)核分枝桿菌的系統(tǒng)治療后，咳嗽或咯血癥狀明顯緩解者占93.8%(334/356)，初治癥狀未緩解的6.2%肺結(jié)核患者在調(diào)整治療方案后臨床癥狀有明顯緩解，首次治療的總體滿意度為100%。所有患者經(jīng)過兩個(gè)療程以上的系統(tǒng)治療最終臨床治愈339例，平均治愈率為95.2%，死亡7例，死亡率為2.0%，失敗6例，失敗率為1.7%，轉(zhuǎn)入耐多藥治療4例，占1.1%。

3 討論

重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院作為重慶市衛(wèi)計(jì)委渝北片區(qū)指定的結(jié)核病定點(diǎn)檢測和治療醫(yī)院，肩負(fù)著本地區(qū)肺結(jié)核的診斷、治療和預(yù)防。本研究通過系統(tǒng)調(diào)查和分析渝北區(qū)肺結(jié)核的感染情況和治療現(xiàn)狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)院采用的熒光定量PCR法和痰涂片法的陽性檢測出率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，基本能滿足我院臨床需要[9-11]。我院痰涂片法陽性率為35.4%，略高于一般醫(yī)院報(bào)道涂片陽性檢出水平，可能與我院采用齊尼氏石碳酸堿性復(fù)紅加熱染色，嚴(yán)格的標(biāo)本接收制度有關(guān)。我院疑似肺結(jié)核患者標(biāo)本的采集嚴(yán)格要求患者取清晨痰、即時(shí)痰、夜間痰3份送檢，并由臨床護(hù)士輔助或監(jiān)督采集，采集后痰標(biāo)本應(yīng)為血樣、干酪樣或黏液樣，且痰量不少于3 mL，對于唾液樣痰，痰液量不足3 mL者，嚴(yán)格執(zhí)行退回標(biāo)本，由臨床重取送檢。對于3份痰標(biāo)本，任一份抗酸染色陽性，即可認(rèn)為結(jié)核分枝桿菌陽性。我院嚴(yán)格的標(biāo)本采集送檢制度在一定程度上提高了結(jié)核分枝桿菌痰涂片的檢出率，但從提高臨床診療水平和充分讓患者受益來看，以后應(yīng)開展多種結(jié)核分支桿菌的檢測新技術(shù)，如快速檢測肺結(jié)核的DNA恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)和能夠區(qū)分結(jié)核分枝桿菌屬于死菌還是活菌的結(jié)核分枝桿菌RNA恒溫?zé)晒鈹U(kuò)增技術(shù)[12]，以提高肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌的檢出率，盡可能實(shí)現(xiàn)100%的實(shí)驗(yàn)室檢出率，指導(dǎo)臨床對肺結(jié)核患者實(shí)現(xiàn)快速診斷，規(guī)范治療，提高預(yù)后。

2014年6 月至2016年6月來重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院確診的356肺結(jié)核患者中以男性為主；年齡段以21～40歲最多，占總?cè)藬?shù)的44.1%；職業(yè)分布以工人和農(nóng)民為主，分別占18.3%和16.0%。分析其原因可能為渝北地區(qū)工業(yè)發(fā)達(dá)，有大量工廠，人員較多，容易產(chǎn)生相互感染，而部分農(nóng)村由于經(jīng)濟(jì)條件稍差，感染肺結(jié)核后未及時(shí)就診或未進(jìn)行規(guī)范治療，導(dǎo)致其占有較大比例。從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，渝北區(qū)肺結(jié)核患者以青壯年為主，青壯年正是人生發(fā)展黃金階段，承擔(dān)來自家庭和社會(huì)的責(zé)任，一旦發(fā)生肺結(jié)核，將直接影響患者勞動(dòng)能力，病情嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。因此，應(yīng)引起高度重視，盡可能早期、快速、準(zhǔn)確診斷出肺結(jié)核，并讓肺結(jié)核患者接受規(guī)范治療，提高治療效果[13]。就目前來說，渝北區(qū)肺結(jié)核患者的臨床治療效果總體較好，首次抗結(jié)核治療的總體滿意度為100%，平均治愈率為95.2%。我院在治療過程中也發(fā)現(xiàn)一些耐藥的結(jié)核分枝桿菌(占1.1%)，應(yīng)引起臨床高度重視。同時(shí)，我院檢驗(yàn)科今后應(yīng)開展結(jié)核的耐藥性檢測，及時(shí)有效檢出耐藥株，以指導(dǎo)臨床合理治療耐藥肺結(jié)核，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 楊景卉,陳晉.實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2015,20(2):199-201.

[2] Kunal S,Shah A.The concomitant occurrence of pulmonary tuberculosis with bronchial anthracofibrosis[J].Indian J Tuberc,2017,64(1):5-9.

[3] Ouedraogo M,Ouedraogo SM,Toloba Y,et al.Pulmonary tuberculosis in an endemic area with high HIV prevalence[J].Mali Med,2006,21(3):32-35.

[4] Chen G,He JQ.Rifampicin-induced disseminated intravascular coagulation in pulmonary tuberculosis treatment:A case report and literature review[J].Medicine(Baltimore),2017,96(7):e6135.

[5] Swaminathan S,Sangeetha M,Arunkumar N,et al.Pulmonary tuberculosis in HIV positive individuals:preliminary report on clinical features and response to treatment[J].Indian Journal of Tuberculosis,2017,49(4):189-193.

[6] 王震,龔玉華,錢彩娣,等.5種結(jié)核桿菌檢測方法的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(3):334-336.

表2 渝北區(qū)356例肺結(jié)核患者前五位的職業(yè)分布情況

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2013,20(2):7-10.

[8] 吳騰燕,韋所蘇,劉飛鷹.廣西肺結(jié)核患者治療滿意度及影響因素分析[J].中國健康教育,2015,31(4):387-401.

[9] Jayaswal R.Management of pulmonary tuberculosis in the armed forces over the last five decades[J].Indian Journal of Tuberculosis,2001,48(6):750-757.

[10] Worodria W,Massingaloembe W,Mayanjakizza H,et al.Antiretroviral treatment-associated tuberculosis in a prospective cohort of HIV-infected patients starting ART[J].Clin Dev Immunol,2011,2011:758350.

[11] Yousang Ko,Chang B.Practical diagnostic accuracy of Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary tuberculosis compared to the advan sure TB/NTM real-time PCR using bronchoscopy specimen[J].Chest,2015,148(4):138A.

[12] Prajitno A,Maulahela H,Renaldi K,et al.Clinical manifestasions of tuberculous colitis:a case series[J].Digestion,2015,91(1):97.

[13] Schelenz S,Barnes RA,Barton RC,et al.British society for medical mycology best practice recommendations for the diagnosis of serious fungal diseases[J].Lancet Infect Dis,2015,15(4):461-474.