范江河，白凈，李雪振，盧軍英，史云光，張素華，范天鳳，牛新科

(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北邯鄲056029；2.邯鄲市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北邯鄲056000)

一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是臨床常見的中毒性疾病，尤其好發(fā)于秋冬季，多產(chǎn)生以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)為主的多器官功能障礙，患者若得不到及時(shí)救治，易產(chǎn)生遲發(fā)性腦病等后遺癥，影響生活質(zhì)量。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是經(jīng)典的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，既往將其作為炎癥的特異性指標(biāo)，CRP對(duì)ACOP的診斷及評(píng)估預(yù)后的報(bào)道并不多見，本研究回顧性分析90例ACOP患者，觀察血清C反應(yīng)蛋白(CRP)與時(shí)間關(guān)系對(duì)ACOP的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年11月至2017年3月間河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的ACOP患者90例，其中男性44例，女性46例，年齡6～71歲，平均(38.5±4.2)歲，中毒原因均為不合理使用煤爐等導(dǎo)致的意外生活中毒。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的ACOP診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ23-2002)[1]進(jìn)行診斷分級(jí)，輕度中毒：出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無(wú)力、惡心、嘔吐，血液碳氧血紅蛋白(COHb)濃度可高于10%；中度中毒：除上述癥狀外，有淺至中度昏迷，COHb濃度可高于30%；重度中毒：具備以下任何一項(xiàng)者，(1)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)；(2)有意識(shí)障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：①腦水腫；②休克或嚴(yán)重的心肌損害；③肺水腫；④呼吸衰竭；⑤上消化道出血；⑥腦局灶損害如錐體系或椎體外系損害體征。COHb濃度可高于50%。本組病例中輕、中、重度中毒患者均為30例。90例患者的COHb定性檢測(cè)均為陽(yáng)性。另選取門診健康體檢者30例為對(duì)照組，其中男性21例，女性9例，年齡20～66歲，平均(39.5±4.5)歲。

1.2 觀察指標(biāo)觀察和記錄輕度、中度和重度一氧化碳中毒患者和對(duì)照組12 h、24 h、48 h、72 h和96 h的CRP值，并對(duì)腦病組和無(wú)腦病組12 h、24 h、48 h、72 h和96 h的血清CRP值進(jìn)行比較。

1.3 方法急診來(lái)院患者根據(jù)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行中毒分組，在進(jìn)行相關(guān)治療的過(guò)程中按照入院時(shí)間計(jì)算抽取不同組別患者靜脈血進(jìn)行CRP檢測(cè)。中毒組：患者入院治療后分別于12 h、24 h、48 h、72 h、96 h抽取3 mL靜脈血，離心處理后取血清，應(yīng)用全自動(dòng)特定蛋白分析系統(tǒng)，應(yīng)用功能速率散射比濁法對(duì)其進(jìn)行CRP水平檢測(cè)。CRP水平的參考值為＜5 mg/L，觀察患者入院后癥狀恢復(fù)情況及預(yù)后。對(duì)照組：健康者門診抽取3 mL靜脈血，用相同方法進(jìn)行CRP水平檢測(cè)并記錄。急性一氧化碳中毒患者經(jīng)治療后由于中毒較重可出現(xiàn)遲發(fā)型腦病，即一氧化碳中毒后遲發(fā)型腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)。遲發(fā)型腦病是指一部分ACOP患者經(jīng)搶救意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)2～60 d的“假愈期”，又出現(xiàn)一系列的精神障礙及神經(jīng)功能損害。因此，入組的所有中毒患者經(jīng)治療后全部隨診2個(gè)月，根據(jù)隨訪過(guò)程中患者有無(wú)出現(xiàn)遲發(fā)型腦病將患者再次分為腦病組30例，無(wú)腦病組60例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，輕度、中度和重度中毒ACOP患者CRP值的單因素方差分析采用F檢驗(yàn)，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組受檢者一般資料比較輕、中、重組患者與對(duì)照組受檢者的年齡、性別等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組受檢者一般資料比較

2.2 各組受檢者CRP隨時(shí)間變化關(guān)系一氧化碳輕度、中度以及重度中毒組的CRP水平與健康對(duì)照組比較均顯著較高，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。入院后，輕度和中度中毒組的CRP水平在24 h內(nèi)達(dá)到峰值，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，其CRP水平具有下降趨勢(shì)。重度中毒組在48 h內(nèi)CRP水平持續(xù)上升，48 h后逐漸下降。重度中毒組CRP水平相對(duì)高于輕度和中度中毒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 重度中毒組ACOP患者CRP值與其他各組比較(±s，mg/L)

表2 重度中毒組ACOP患者CRP值與其他各組比較(±s，mg/L)

注：入院12 h、24 h、48 h、72 h和96 h，重度中毒組CRP值分別與對(duì)照組、輕度中毒組和中度中毒組比較，aP＜0.05。

141 07a

2.3 DEACMP的CRP水平比較本研究的患者隨診2個(gè)月，按照有無(wú)出現(xiàn)DEACMP分為兩組，腦病組30例(中度中毒10例，重度中毒20例)，無(wú)腦病組60例。比較兩組患者入院后CRP檢測(cè)值，從表3中可見，腦病組的患者入院后的血清CRP在96 h內(nèi)持續(xù)顯著高于無(wú)腦病組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。DEACMP患者腦CT見圖1a～1d。

表3 兩組患者血清CRP水平比較(mg/L,±s)

表3 兩組患者血清CRP水平比較(mg/L,±s)

組別無(wú)腦病組腦病組t值P值例數(shù)30 60 12 h 8.56±2.11 26.54±1.87 39.53＜0.01 24 h 9.44±1.31 26.84±2.01 49.39＜0.01 48 h 6.15±1.45 27.19±1.62 62.39＜0.01 72 h 5.68±1.22 13.56±0.27 34.86＜0.01 96 h 3.21±0.10 12.01±2.33 29.26＜0.01

圖1 重度中毒患者腦CT序列

3 討論

CRP是急性時(shí)相反應(yīng)變化最顯著、最重要的一種蛋白質(zhì)，通常在組織損傷后36～50 h達(dá)到高峰。急性一氧化碳中毒的患者體內(nèi)細(xì)胞水平出現(xiàn)損傷，同時(shí)激活了巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫炎癥細(xì)胞，隨后這些激活的免疫炎癥細(xì)胞科釋放出大量細(xì)胞因子及其他介質(zhì)進(jìn)入機(jī)體中介導(dǎo)機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)，刺激肝細(xì)胞合成CRP釋放入血，使循環(huán)血液中CRP持續(xù)高水平。ACOP主要引起組織缺氧，尤其是對(duì)大腦和心臟等代謝旺盛的器官影響最大，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。故對(duì)于ACOP患者如何準(zhǔn)確早期判斷病情嚴(yán)重情況對(duì)臨床預(yù)后有著至關(guān)重要的臨床指導(dǎo)意義。有報(bào)道顯示，血清CRP在ACOP患者中呈現(xiàn)一定的陽(yáng)性率，且其定量水平隨中毒程度而升高，均提示血清CRP水平可作為ACOP患者診療的重要參考指標(biāo)之一[2-6]，但不同時(shí)間段內(nèi)CRP的檢測(cè)值對(duì)臨床診療的指導(dǎo)意義并不統(tǒng)一。

本組資料顯示，輕度中毒的患者機(jī)體損傷較輕，其CRP水平較對(duì)照組相比略有增高但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者血清CRP值經(jīng)積極治療后可在24 h后逐漸下降趨于正常水平，這可能跟機(jī)體自身平衡穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)有關(guān)。中度中毒患者機(jī)體組織細(xì)胞出現(xiàn)一定損傷，其血清CRP與對(duì)照組比較升高明顯，低于重度中毒患者血清CRP水平。中度組患者經(jīng)治療24 h后其CRP水平可迅速下降，多在96 h恢復(fù)至正常水平，而重度中毒患者機(jī)體損傷較重且應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，血清CRP水平持續(xù)至48 h后才出現(xiàn)下降趨勢(shì)，且96 h后仍未降至正常水平，這可能跟中度患者與重度患者相比機(jī)體修復(fù)調(diào)節(jié)更迅速，更容易恢復(fù)正常有關(guān)。分析本組ACOP患者血清CRP數(shù)值隨時(shí)間的變化關(guān)系發(fā)現(xiàn)，血清CRP數(shù)值與ACOP中毒程度成正相關(guān)，CRP數(shù)值越高中毒程度越重，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，中毒程度越重，血清中CRP數(shù)值持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，恢復(fù)至正常也越慢。

進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院24 h檢不同程度中毒組CRP水平比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，各組CRP水平均有所下降，96 h后輕、中度中毒組的CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而重度中毒組的CRP水平始終明顯高于輕、中度中毒組。這與田衛(wèi)東等[7]報(bào)道結(jié)果相同。由此可見，入院后血清CRP水平越高，ACOP患者的中毒程度越重，血清CRP與ACOP患者的病情嚴(yán)重程度成明顯正相關(guān)關(guān)系，具有非常重要的臨床價(jià)值。

遲發(fā)型腦病是指一部分ACOP患者經(jīng)搶救意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)2～60 d的“假愈期”，又出現(xiàn)一系列的精神障礙及神經(jīng)功能損害。這種后遺癥主要表現(xiàn)為智能、行為、人格等方面的異常[8]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，其發(fā)生率高達(dá)10%～50%[9-11]，如何早期預(yù)測(cè)，早期預(yù)防及綜合治療DEACMP是近些年臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究中，通過(guò)對(duì)經(jīng)治療后的一氧化碳中毒患者隨訪2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)腦病組患者的CRP水平隨入院后時(shí)間延長(zhǎng)雖有所下降，但始終處于高水平，與無(wú)腦病組的CRP水平比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示血清CRP水平越高，發(fā)生DEACMP的可能性越大。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-15]。提示在急性一氧化碳中毒患者中檢測(cè)血清CRP水平與患者的預(yù)后有相關(guān)性，CRP水平越高，預(yù)后越差。因此，在臨床工作過(guò)程中，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者血清CRP水平的檢測(cè)，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察患者血清CRP水平，及時(shí)掌握患者病情，從而給予有針對(duì)性的治療，降低患者的遲發(fā)性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清CRP的升高水平與ACOP患者中毒程度和一氧化碳遲發(fā)性腦病的發(fā)生率成正相關(guān)，檢測(cè)血清CRP可作為診斷患者中毒程度、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究雖取得較好效果，但由于本研究所選樣本量少，對(duì)ACOP患者中毒程度和一氧化碳遲發(fā)性腦病發(fā)生的研究?jī)?nèi)容有限，未來(lái)還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。

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