楊靜霞，遲繁繁，楊濤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院東區(qū)兒科1、核醫(yī)學(xué)科2，江蘇蘇州215000)

嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況一直是我國(guó)兒科研究的熱點(diǎn)。維生素D具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝、促進(jìn)鈣吸收及鈣鹽沉積等重要作用，維生素D缺乏將致兒童患佝僂病，并且也對(duì)機(jī)體免疫功能減低、自身免疫性疾病、心血管疾病、代謝性疾病等的發(fā)生有重要影響[1]。因此，早期積極監(jiān)測(cè)兒童維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況尤為重要。25-(OH)D是維生素D代謝的主要中間產(chǎn)物，其半衰期長(zhǎng)，穩(wěn)定性好，目前基本將血清25-(OH)D作為反映機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)[2]，但檢測(cè)時(shí)需采集靜脈血，不易被小兒接受。骨堿性磷酸酶(BALP)是主要由成骨細(xì)胞合成，當(dāng)維生素D缺乏，骨鈣化降低，成骨細(xì)胞代償性增生時(shí)，其活性及在血中的濃度升高，且早于影像變化[3]。與檢測(cè)25-(OH)D相比，檢測(cè)BALP用末梢血即可，大大簡(jiǎn)化了操作，所以常被用來(lái)間接評(píng)價(jià)機(jī)體維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況，但國(guó)外在維生素D缺乏性佝僂病的早期診斷中并未見將定性檢測(cè)血清BALP這一結(jié)果作為依據(jù)[4]。故BALP是否能作為機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)值得質(zhì)疑。本研究探討了0～3歲嬰幼兒血清25-(OH)D水平與血清BALP的相關(guān)性及其對(duì)嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2013年4月至2016年6月期間蘇州市立醫(yī)院東區(qū)兒科收治的符合佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的0～3歲患兒186例作為病例組，排除合并貧血、呼吸性疾病、肌炎、外科疾病、精神異常等其他可能引起佝僂病相關(guān)癥狀的疾病。其中男性107例，女性79例；0～1個(gè)月64例，2～12個(gè)月43例，13～36個(gè)月79例。隨機(jī)選取同期體檢正常的嬰幼兒300例作為健康對(duì)照組，其中男性194例，女性106例；0～1個(gè)月109例，2～12個(gè)月91例，13～36個(gè)月100例，兩組受檢者的性別、年齡分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法所有嬰幼兒均采集晨空腹靜脈血2 mL，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25-(OH)D水平(試劑盒由羅氏公司提供)，半定量法檢測(cè)血清BALP水平(試劑盒由北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司提供)，嚴(yán)格按試劑盒說明術(shù)進(jìn)行操作。按Holick報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)：25-(OH)D＞30 ng/mL為維生素D適當(dāng)，20～30 ng/mL為維生素D不足，＜20 ng/mL為維生素D缺乏[6]。BALP≤200 U/L為正常，200 U/L＜BALP≤250 U/L為可疑，＞250 U/L為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；血清BALP與25-(OH)D的相關(guān)性采用pearson線性相關(guān)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的血清25-(OH)D和BALP水平比較病例組患兒的血清25-(OH)D水平明顯低于健康對(duì)照組，維生素D不足或缺乏的比例、BALP＞250 u/L的比例明顯高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 病例組與健康對(duì)照組血清25-(OH)D、BALP檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 病例組患兒的血清25-(OH)D與BALP水平的相關(guān)性病例組BALP≤250 U/L患兒與BALP＞250 U/L患兒的25-(OH)D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。25-(OH)D與BALP水平無(wú)相關(guān)性(r=-0.084，P=0.902)。

表2 病例組不同BALP水平患兒血清25-(OH)D水平比較(±s)

表2 病例組不同BALP水平患兒血清25-(OH)D水平比較(±s)

BALP水平BALP≤250 U/L BALP＞250 U/L t值P值例數(shù)125 61 25-(OH)D(ng/mL)25.74±9.18 23.07±8.62 1.899 0.059

2.3 病例組不同性別患兒血清25-(OH)D和BALP水平比較不同性別患兒血清25-(OH)D不足或缺乏的比例、BALP＞250 U/L的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 病例組不同性別患兒血清25-(OH)D和BALP水平比較

2.4 病例組不同年齡患兒血清25-(OH)D和BALP水平比較不同年齡患兒血清25-(OH)D不足或缺乏的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，年齡越小，25-(OH)D水平越低，維生素D不足或缺乏的比例越高，而不同年齡患兒BALP＞250 U/L的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 病例組不同年齡患兒血清25-(OH)D和BALP水平比較

3 討論

嬰幼兒是維生素D缺乏的易感人群，主要與孕婦孕期鈣及維生素D不足或曬太陽(yáng)過少有關(guān)[7]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況良好的孕婦和新生兒僅占一小部分[8]，在英國(guó)、新西蘭等國(guó)家，孕婦因維生素不足和曬太陽(yáng)少而導(dǎo)致低血清25-(OH)D水平的比例在18%～61%[9]。目前，國(guó)內(nèi)反映嬰幼兒青少年總體維生素D、鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的流行病學(xué)資料尚缺乏，各地報(bào)道24.8%～60.5%不等[10-12]。

維生素D無(wú)生物活性，其活性形式有25-(OH)2-D3與1,25-(OH)2D3兩種，其中后者的活性更高，但半衰期短，檢測(cè)難度大，所以有必要尋找更多的方便檢測(cè)的指標(biāo)。25-羥維生素D[25-(OH)D]是1,25-(OH)2D3的前體，半衰期相對(duì)長(zhǎng)，在血中濃度最高最穩(wěn)定。本結(jié)果顯示，健康嬰幼兒的血清25-(OH)D水平均＞30 ng/mL，而病例組患兒的血清25-(OH)D水平明顯降低，73.7%的患兒25-(OH)D水平均＜30 ng/mL，提示血清25-(OH)D對(duì)判斷機(jī)體維生素D不足或缺乏比較敏感，了解機(jī)體維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況可通過檢測(cè)血25-(OH)D水平來(lái)判斷。其他研究也表示25-(OH)D是評(píng)價(jià)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標(biāo)[2,13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與性別無(wú)關(guān)，但與年齡有關(guān)，維生素D不足或缺乏在新生兒中最常見，分析原因?yàn)椋和ǔＰ律鷥?2 d體檢才提示家長(zhǎng)要補(bǔ)充維生素D，所以這之前一些新生兒存在維生素D不足，而隨著后期適量維生素D的補(bǔ)充及陽(yáng)光照射的增加，維生素D不足的狀況逐漸改善。

有研究發(fā)現(xiàn)，BALP在佝僂病的亞臨床狀態(tài)時(shí)即可呈高表達(dá)，升高的程度與佝僂病的活動(dòng)程度有關(guān)[14]。張穎[15]研究顯示，佝僂病患兒的基線血清BALP明顯高于正常嬰幼兒，經(jīng)治療后下降到臨界值水平，提示血中BALP的含量與佝僂病有一定的關(guān)系。不過從本研究看，健康嬰幼兒中也有5.7%的BALP＞250 U/L，分析其原因?yàn)?，影響B(tài)ALP活性的因素很多，除了維生素D，還有年齡、感染、營(yíng)養(yǎng)疾病、骨病等，本組健康嬰幼兒能夠排除心、肝、腎疾病、急性感染及其他骨代謝疾病的影響，但由于嬰幼兒正值生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，成骨細(xì)胞活躍，所以BALP可能升高。因此，通過血清BALP來(lái)判斷嬰幼兒的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。本結(jié)果中不同性別、年齡的患兒BALP＞250 U/L的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

本研究以血清25-(OH)D為評(píng)價(jià)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)，分析了血清BALP與25-(OH)D的相關(guān)性，結(jié)果證明二者無(wú)相關(guān)性，進(jìn)一步證明了用血清BALP水平變化反映機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的效能差，不適宜作為嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的的評(píng)判依據(jù)。

綜上所述，25-(OH)D是反映嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的靈敏指標(biāo)，但BALP的影響因素多，不能準(zhǔn)確反映維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，尚不能作為評(píng)價(jià)嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。

[1] Holick MF.Vitamin D:extraskeletal health[J].Rheum Dis Clin NorthAm,2012,38(1):141-160.

[2] 楊萍,李堂.維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與兒童疾病[J].中國(guó)兒童保健雜志,2013,21(11):1164-1165.

[3] 張楓,陸雪倩,王潔,等.0～6歲嬰幼兒骨密度改變與骨堿性磷酸酶變化相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(4):693-694.

[4] 陳銀花,毛春婷,李風(fēng)景,等.25羥維生素D及骨堿性磷酸酶在評(píng)估嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中的意義[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(19):1477-1478.

[5] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:536-542.

[6] Holick MF.Vitamin D deficiency[J].N Engl J Med,2007,357(3):266-281.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組.兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏防治建議[J].中華兒科雜志,2010,48(7):502-509.

[8] Sachan A,Gupta R,Das V,et al.High prevalence of vitamin D deficiency among pregnant women and their newborns in northern India[J].American Journal of Clinical Nutrition,2017,81(5):1060.

[9] Park H,Brannon PM,West AA,et al.Maternal vitamin D biomarkers are associated with maternal and fetal bone turnover among pregnant women consuming controlled amounts of vitamin D,calcium,and phosphorus[J].Bone,2017,95:183-191.

[10] 王慧燕,溫懷凱,王玲莉,等.6651例0歲～16歲兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查分析[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2016,25(9):1325-1327.

[11] 王學(xué)梅,郭素梅,楊薇,等.北京市亞北地區(qū)0～6歲兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查分析[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26(21):3284-3286.

[12] 盛曉陽(yáng).中國(guó)兒童維生素D、鈣營(yíng)養(yǎng)的流行病學(xué)資料[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012,24(3):180-182.

[13] 孫慧,郭俊霞,留佩寧,等.兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與骨密度關(guān)系的研究[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2015(7):682-685.

[14] 李娜,黃文卿,劉韜,等.北京地區(qū)0～6月齡母乳喂養(yǎng)兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)骨代謝指標(biāo)評(píng)估[J].中國(guó)嬰幼兒保健雜志,2017,25(4):398-400.

[15] 張穎.兒童血清25羥維生素D水平及血鈣、血磷和總堿性磷酸酶與跟骨超聲傳導(dǎo)速度關(guān)系的研究[D].河北醫(yī)科大學(xué),2015.