馮真國(guó)，陳興禮，桑飛，吳大偉，宋建寬

(1.漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇漣水223400；2.淮安市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇淮安223002)

脛骨平臺(tái)骨折屬于常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療不當(dāng)容易影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能[1]，且大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后由于關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，加之對(duì)疾病缺乏認(rèn)知容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，無法及時(shí)的進(jìn)行術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，最終造成關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受到限制甚至僵硬，不利于患者術(shù)后康復(fù)，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重的不良影響[2]。因此，尋求一種安全有效的治療手段改善患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)具有重要意義。研究表明，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)固定治療后采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助治療能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。但目前臨床上關(guān)于玻璃酸鈉(sodiun hyaluronate)注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射劑量尚無統(tǒng)一定論。此外，伴隨外科治療手術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的患者開始關(guān)注手術(shù)治療對(duì)機(jī)體綜合狀態(tài)的影響，而疼痛應(yīng)激、氧化應(yīng)激及炎癥應(yīng)激為評(píng)估手術(shù)患者綜合應(yīng)激狀態(tài)變化的重要指標(biāo)[4]。因此，本研究選取漣水縣人民醫(yī)院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，探討不同劑量玻璃酸鈉輔助手術(shù)治療對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后恢復(fù)與應(yīng)激狀態(tài)的影響，以期為該病的臨床治療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2016年12月收入漣水縣人民醫(yī)院的96例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組A、研究組B，每組32例，所有患者術(shù)前均采用石膏固定關(guān)節(jié)制動(dòng)。其中，對(duì)照組接受單純手術(shù)治療；研究組A予以低劑量玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助手術(shù)治療(玻璃酸鈉注射液20 mg，2 mL)；研究組B予以高劑量玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助手術(shù)治療(玻璃酸鈉注射液25 mg，2.5 mL)。

1.2 病例的選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究方案所納入病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診均符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)排除側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板完全斷裂患者；⑶患者知情且同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性脛骨平臺(tái)骨折患者；(2)心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者；(3)合并其他關(guān)節(jié)部位骨折或創(chuàng)傷對(duì)影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)；(4)存在凝血功能異?；颊撸?5)合并血管損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(6)不配合本研究治療方案的患者及存在語言溝通障礙的患者。

1.3 治療方法患者均取仰臥位，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，依據(jù)AO內(nèi)固定原則，予解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，依據(jù)患者脛骨骨折具體情況合理選擇固定鋼板及拉力螺釘?shù)龋槍?duì)骨質(zhì)疏松及缺損患者應(yīng)采用人工骨植入進(jìn)行支撐。X線透視下確認(rèn)骨折部位復(fù)位固定后，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，予徹底沖洗、止血、逐層縫合，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔[6]。對(duì)照組接受上述單純手術(shù)治療，不予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉輔助治療；研究組術(shù)后予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液輔助治療：術(shù)后常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者佩戴無菌手套，然后注射玻璃酸鈉注射液，研究組A予以20 mg玻璃酸鈉注射液(規(guī)格：2 mL：20 mg×1支，生產(chǎn)企業(yè)：上海景峰制藥有限公司)輔助治療，研究組B予以25 mg玻璃酸鈉注射液輔助治療，給藥后囑咐并引導(dǎo)患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，每周一次，連續(xù)注射4周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛評(píng)分依據(jù)VAS評(píng)分量表[7]對(duì)患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，記錄患者的評(píng)分狀況，9～10分：劇痛，患者無法忍受；7～8分：患者感到明顯疼痛，但可以耐受；5～6分：患者感到明顯疼痛，但可以耐受；3～4分：患者經(jīng)常感到輕微疼痛；1～2分：患者偶爾感到輕微疼痛，0分：患者未感到疼痛。VAS評(píng)分測(cè)定均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測(cè)定，且治療前后均為相同檢測(cè)人員以減少偏差。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分分別于治療1周和治療4周后，采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)[8]評(píng)分量表對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況進(jìn)行測(cè)定評(píng)估。

1.4.3 綜合應(yīng)激指標(biāo)分別于術(shù)前及手術(shù)治療7 d后清晨對(duì)患者行空腹靜脈取血操作，采用離心機(jī)離心15 min，離心條件為3 000 r/min，取血清進(jìn)行冷凍保存待檢(保存在-70℃條件下)。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎性應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。疼痛應(yīng)激指標(biāo)：血清前列腺素E2(PGE2)、神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)；氧化應(yīng)激指標(biāo)：超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、血清總抗氧化能力水平(TAC)；炎性應(yīng)激指標(biāo)：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，檢測(cè)試驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照試劑盒的說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較三組患者性別、年齡、傷后至手術(shù)治療時(shí)間、手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)、骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(n=32)

2.2 三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較術(shù)后1 d，三組患者關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3 d及7 d研究組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且研究組B疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于研究組A，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分±s)

表2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組研究組A研究組B F值P值術(shù)后7 d 2.98±0.66 1.97±0.62a 1.08±0.53ab 4.679 0.000例數(shù)32 32 32術(shù)后1 d 7.32±0.76 7.30±0.75 7.29±0.78 1.112 0.587術(shù)后3 d 5.75±1.16 4.62±0.90a 3.31±0.81ab 5.014 0.000

2.3 三組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較治療1周及4周后研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，且研究組B膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于研究組A，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°±s)

表3 三組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組研究組A研究組B F值P值例數(shù)32 32 32治療1周后42.38±5.32 49.45±6.17a 54.24±6.55ab 4.932 0.000治療4周后70.14±6.79 88.12±7.23a 104.17±7.24ab 5.167 0.000

2.4 三組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)前，三組患者PGE2、NPY、SP等疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3 d及7 d研究組上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，且研究組B疼痛應(yīng)激指標(biāo)明顯優(yōu)于研究組A，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 三組患者治療前后氧化應(yīng)激情況比較術(shù)前三組患者CAT、SOD、TAC等氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3 d及7 d研究組上述指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，且研究組B氧化應(yīng)激指標(biāo)明顯優(yōu)于研究組A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

2.6 三組患者治療前后炎性應(yīng)激情況比較術(shù)前，三組患者TNF-α、IL-1β、CRP等炎癥應(yīng)激指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3 d及7 d研究組上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，且研究組B炎癥應(yīng)激指標(biāo)明顯優(yōu)于研究組A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表4 三組患者圍術(shù)期疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表4 三組患者圍術(shù)期疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05，與研究組A比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)PGE2(pg/mL)NPY(pg/mL)SP(μg/mL)對(duì)照組研究組A研究組B F值P值術(shù)后7 d 7.53±1.03 5.72±0.71a 4.03±0.54ab 4.55 0.00 32 32 32術(shù)前101.55±10.42 103.26±10.02 101.87±10.95 1.78 0.56術(shù)后3 d 183.34±14.24 165.53±14.47a 141.56±12.69ab 4.24 0.00術(shù)后7 d 162.16±13.35 136.58±13.19a 117.43±11.66ab 4.43 0.00術(shù)前151.61±12.65 150.82±13.01 153.23±12.15 2.09 0.45術(shù)后3 d 223.54±21.25 200.57±20.33a 184.36±18.61ab 5.09 0.00術(shù)后7 d 201.27±18.11 181.23±17.96a 158.55±15.74ab 5.81 0.00術(shù)前3.04±0.34 3.03±0.35 3.06±0.32 1.47 0.57術(shù)后3 d 9.68±1.07 7.15±0.89a 6.07±0.81ab 4.28 0.00

表5 三組患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激情況比較(±s)

表5 三組患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激情況比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05，與研究組A比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)CAT(U/mL)SOD(U/mL)TAC(U/mL)對(duì)照組研究組A研究組B F值P值32 32 32術(shù)前42.83±5.72 43.04±5.58 42.66±5.67 2.19 0.35術(shù)后3 d 28.57±4.72 34.59±4.90a 39.99±5.19ab 4.27 0.00術(shù)后7 d 33.63±4.87 37.59±4.96a 42.18±5.54ab 4.65 0.00術(shù)前75.85±6.51 75.73±6.48 76.15±6.39 2.21 0.58術(shù)后3 d 59.34±5.60 65.19±5.68a 70.57±5.83ab 5.23 0.00術(shù)后7 d 64.27±5.87 69.94±6.01a 75.23±6.22ab 5.05 0.00術(shù)前11.63±1.70 11.59±1.67 11.57±1.69 1.98 0.69術(shù)后3 d 6.25±1.20 7.43±1.19a 8.56±1.21ab 4.19 0.00術(shù)后7 d 7.52±1.28 9.04±1.33a 10.61±1.55ab 4.28 0.00

表6 三組患者圍術(shù)期炎性應(yīng)激情況比較(s)

表6 三組患者圍術(shù)期炎性應(yīng)激情況比較(s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05，與研究組A比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)TNF-α(pg/mL)IL-1β(μg/mL)CRP(mg/mL)對(duì)照組研究組A研究組B F值P值術(shù)后7 d 9.02±0.98 7.24±0.88a 5.95±0.72ab 7.02 0.00 32 32 32術(shù)前11.12±0.25 11.16±0.23 11.15±0.24 2.98 0.46術(shù)后3 d 14.24±0.38 13.21±0.33a 12.19±0.23ab 4.23 0.00術(shù)后7 d 13.35±0.37 12.20±0.27a 11.45±0.25ab 4.11 0.00術(shù)前2.20±0.31 2.23±0.30 2.21±0.29 2.32 0.31術(shù)后3 d 6.84±0.63 5.36±0.51a 4.13±0.45ab 4.83 0.00術(shù)后7 d 5.43±0.50 4.25±0.46a 2.88±0.34ab 5.91 0.00術(shù)后3 d 11.33±1.01 8.21±0.97a 6.97±0.93ab 6.62 0.00術(shù)后3 d 6.25±1.20 7.43±1.19a 8.56±1.21ab 4.19 0.00

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療?；颊呦リP(guān)節(jié)軟骨受到損傷造成關(guān)節(jié)面不平整、軟組織水腫，加之解剖復(fù)位固定手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷容易引起患者膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，不利于術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉和血液循環(huán)，造成活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)修復(fù)延遲，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、黏連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[7-8]。

玻璃酸鈉是廣泛存在于人體內(nèi)的的一種高分子生物多糖，具有良好的可塑性、黏彈性和一定的生理活性。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要成分，對(duì)于改善關(guān)節(jié)潤(rùn)滑、保護(hù)軟骨組織、抑制軟骨變性及改善骨代謝具有重要作用[9]。臨床實(shí)踐表明，玻璃酸鈉是促進(jìn)骨折患者創(chuàng)傷愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、治療關(guān)節(jié)炎的一種安全、理想、有效的藥物[10]。此外，還參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、抗御感染，同時(shí)在預(yù)防粘連和修復(fù)軟組織方面有明顯作用[11]。

本研究針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者采用不同的治療方案，結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，三組患者關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3 d及7 d研究組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且研究組B疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于研究組A，治療1周及4周后研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，且研究組B膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于研究組A，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示大劑量玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助手術(shù)治療能夠有效緩解患者圍術(shù)期疼痛情況，有利于消除腫痛促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分析認(rèn)為：骨折及手術(shù)創(chuàng)傷容易造成患者膝關(guān)節(jié)周圍組織充血水腫，引起組織周圍神經(jīng)產(chǎn)生痛覺，使患者無法正常進(jìn)行術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。且手術(shù)過程中對(duì)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)部位的反復(fù)沖洗會(huì)造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)源性玻璃酸鈉丟失，而補(bǔ)充外源性的玻璃酸鈉能夠覆蓋和保護(hù)軟骨表面，形成新的保護(hù)屏障并與機(jī)體分泌的疼痛介質(zhì)相結(jié)合，減輕疼痛；修復(fù)滑膜，緩解關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，并對(duì)關(guān)節(jié)具有良好的潤(rùn)滑效果，減少摩擦磨損進(jìn)而減少相應(yīng)的不良刺激[12]。此外，玻璃酸鈉能夠抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中滲出，改善軟骨代謝，與糖蛋白形成聚合體，促進(jìn)軟骨再生和愈合。

近年來，伴隨醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者對(duì)手術(shù)治療的創(chuàng)傷要求不斷提高。目前，臨床上常用應(yīng)激狀態(tài)來評(píng)估機(jī)體所受創(chuàng)傷程度和不良反應(yīng)。其中疼痛應(yīng)激指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥應(yīng)激指標(biāo)分別能夠反映機(jī)體由于疾病或創(chuàng)傷等原因引起的疼痛情況、抗氧化能力和炎性反應(yīng)程度。而通過檢測(cè)術(shù)中注射不同劑量的玻璃酸鈉對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的綜合應(yīng)激指標(biāo)影響發(fā)現(xiàn)，術(shù)前，三組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)(PGE2、NPY、SP)、氧化應(yīng)激指標(biāo)(CAT、SOD、TAC)、炎性應(yīng)激指標(biāo)(TNF-α、IL-1β、CRP)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3 d及7 d研究組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且研究組B疼痛應(yīng)激指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥應(yīng)激指標(biāo)明顯優(yōu)于研究組A，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示高劑量的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助手術(shù)治療能夠明顯改善患者疼痛情況，調(diào)節(jié)機(jī)體的抗氧化能力減輕骨折及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者造成的不良反應(yīng)，防治病情惡化，促進(jìn)患者康復(fù)。分析認(rèn)為玻璃酸鈉改善上述應(yīng)激指標(biāo)的機(jī)制主要包括：能夠抑制單核巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬及趨化作用，清除體內(nèi)氧自由基提高機(jī)體抗氧化能力[13]；覆蓋和浸潤(rùn)組織表明的痛覺感受器，與致痛物質(zhì)相結(jié)合，減輕疼痛；相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，玻璃酸鈉對(duì)單獨(dú)使用緩激肽及緩激肽與PGE2引起的關(guān)節(jié)小疼痛具有顯著的抑制效果[14]。此外，玻璃酸鈉通過與糖蛋白結(jié)合進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，同時(shí)玻璃酸鈉能夠作用于滑膜和軟骨基質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)源性高分子玻璃酸鈉合成，并與糖蛋白形成聚合體，促進(jìn)軟骨再生和愈合[15]。所以玻璃酸鈉能夠有效減少手術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者造成的不良應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，高劑量的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助手術(shù)治療能夠有效緩解脛骨平臺(tái)骨折患者圍術(shù)期疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度防止僵硬及黏連，改善機(jī)體綜合應(yīng)激狀態(tài)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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