黃美琪，吳鎮(zhèn)東

(佛山市南海區(qū)南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東佛山528237)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)氣流受限為主要病理特征的慢性呼吸道疾病，并發(fā)癥較多，其中以合并肺性腦病最為常見，患者常因呼吸衰竭引起CO2嚴(yán)重潴留，引起高碳酸血癥、低氧血癥發(fā)生，進(jìn)而引起各種精神癥狀出現(xiàn)，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。近年，無創(chuàng)雙水平正壓通氣(non-invasive bi-level positive airway pressure，BiPAP)作為一種有效輔助通氣手段，在COPD疾病治療中得到廣泛應(yīng)用。但由于COPD合并肺性腦病患者存在意識(shí)障礙、意識(shí)不清晰等因素，輔助通氣治療較為困難[2]。為此，我院對(duì)就診的COPD合并肺性腦病患者采取BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療方案，取得較好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月至2016年5月在佛山市南海區(qū)南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科住院治療的78例COPD合并肺性腦病患者為研究對(duì)象。所有患者均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，以及符合全國第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的關(guān)于肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常者；嚴(yán)重上消化道出血者；入院前曾進(jìn)行氣管插管者；有無創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。對(duì)照組中男性22例，女性17例；年齡50～82歲，平均(64.3±2.5)歲；病程3～20年，平均(15.4±2.3)年；按格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)分[4]為(10.4±1.6)分。觀察組中男性21例，女性18例；年齡51～82歲，平均(64.8±2.6)歲；病程5～18年，平均(15.9±2.4)年；GCS為(10.6±1.7)分。兩組患者的病程、性別、年齡、GCS評(píng)分等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。入選患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者入院后均給予抗感染、化痰、止咳、平喘、糾正水電解及酸堿平衡等常規(guī)對(duì)癥支持治療，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理給予抗生素治療。同時(shí)兩組患者均給予BiPAP輔助通氣治療，選擇美國偉康公司公司提供的BIPAP Pro Bi-Flex(650)無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療，配制通氣模式(S/T)、濕化器，采取經(jīng)鼻面罩吸氧，根據(jù)患者耐受情況合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及氧流量，呼吸頻率為15～25次/min，吸氣相壓力設(shè)置為8～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣相壓力設(shè)置為4～6 cmH2O，起始氧濃度為40%，適當(dāng)調(diào)整氧濃度，使血氧飽和度＞92%，此期間注意面部緊密接觸，避免漏氣；持續(xù)通氣2 h后，改為間斷機(jī)械通氣，4～16 h/d。治療期間需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，每隔2～4 h監(jiān)測(cè)一次，同時(shí)通氣1～2 h可摘下面罩，對(duì)患者進(jìn)行飲水進(jìn)食、翻身拍背等，促進(jìn)痰液排出。觀察組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸興奮劑治療，靜脈滴注尼可剎米(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021527)1.125 g+濃度5%葡萄糖注射液250 mL，1次/d；靜脈滴注洛貝林(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61021622)3 mg+濃度5%葡萄糖注射液250 mL，1次/8 h；同時(shí)靜脈滴注納絡(luò)酮(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065189)4 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，1次/d，連續(xù)治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療后的通氣時(shí)間、住院時(shí)間、GCS評(píng)分、氣管插管率及病死率。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀，測(cè)定患者24 h后血?dú)夥治鲎兓ㄐ穆?HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；所有計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24 h血?dú)庾兓容^治療前，兩組患者各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組患者的HR和RR低于對(duì)照組，而SaO2和PaO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)比較觀察組患者治療后的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的氣管插管率及病死率比較觀察組患者的氣管插管率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者24 h血?dú)庾兓容^(±s)

表1 兩組患者24 h血?dú)庾兓容^(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)HR(次/min)RR(次/min)SaO2(%)PaO2(mmHg)對(duì)照組觀察組t值P值39 39治療前133.35±19.36 131.35±19.65 1.030 2 0.932 4治療后105.43±9.42a 91.35±6.04a 2.432 4 0.012 6治療前38.24±5.47 38.51±6.78 1.536 3 0.222 7治療后36.35±5.12a 23.22±3.42a 2.241 2 0.023 2治療前75.32±3.28 75.39±3.31 1.018 4 0.958 6治療后83.25±4.45a 89.44±6.73a 2.287 2 0.020 0治療前68.42±3.32 69.38±3.09 1.154 4 0.682 4治療后85.21±4.23a 94.28±6.98a 2.722 9 0.005 1

表2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)比較±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)39 39 GCS評(píng)分10.25±1.87 13.19±2.96 2.505 5 0.010 0通氣時(shí)間(d)8.65±2.53 4.87±1.25 4.096 6 0.000 1住院時(shí)間(d)15.87±3.14 11.05±1.76 3.183 0 0.001 3

表3 兩組患者的氣管插管率及病死率比較[例(%)]

3 討論

COPD是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是由內(nèi)源性呼氣末正壓、氣道阻力增加而引起呼吸肌收縮力減退，繼而出現(xiàn)肺通氣障礙，CO2潴留，呼吸中樞興奮性下降的呼吸系統(tǒng)疾病，主要病理特征為氣流受限不完全可逆，多呈進(jìn)行性進(jìn)展，常累及肺臟部位，易合并肺性腦病[5-6]。其中，肺性腦病是COPD晚期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多由呼吸阻力增加、肺通氣功能障礙以及CO2潴留所致，患者多表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷等意識(shí)障礙，且自主呼吸減弱，病死率較高。王元元[7]文獻(xiàn)報(bào)道，COPD合并肺性腦病的死亡率高達(dá)15%，預(yù)后較差。在常規(guī)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD合并肺性腦病的有效方法，但有創(chuàng)機(jī)械通氣治療存在較重的并發(fā)癥，且對(duì)患者身體損傷較大，不易被患者及其家屬所接受。

BiPAP是近年發(fā)展起來的一種新型的通氣輔助手段，吸氣時(shí)根據(jù)患者的耐受情況提供不同的輔助通氣壓力水平，即壓力支持，克服氣道阻力，促進(jìn)呼吸肌做功，降低耗氧量，緩解其呼吸肌疲勞；呼氣時(shí)，提供一個(gè)較低的呼氣末正壓，通過對(duì)抗內(nèi)源性氣末正壓，防止氣道阻塞及肺泡萎縮，可改善患者通氣功能[8-9]。但由于COPD合并肺性腦病患者存在意識(shí)不清晰、意識(shí)障礙癥狀，無創(chuàng)呼吸治療較為困難。近年，有研究表明，在無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸興奮劑治療COPD合并肺性腦病治療的療效較好[10]。尼可剎米、洛貝林、納絡(luò)酮是臨床常用的呼吸興奮劑，均屬于一種β-內(nèi)啡呔拮抗劑，其中尼可剎米的藥理作用是通過興奮呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并刺激外周化學(xué)感受器，增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)力，增加肺內(nèi)潮氣量及呼吸頻率，提高肺通氣量，促進(jìn)CO2排出，有利于改善患者的缺氧狀況；同時(shí)可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，對(duì)譫妄、煩躁不安等精神癥狀起鎮(zhèn)靜作用，可改善患者的臨床癥狀。但尼可剎米的應(yīng)用可加重耗氧量，加重呼吸機(jī)疲勞，不適宜長期單獨(dú)應(yīng)用[11]。洛貝林主要適用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制，通過刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞系統(tǒng)，使呼吸加快。但該藥物對(duì)呼吸中樞系統(tǒng)并無直接興奮作用，且用藥劑量較大時(shí)會(huì)引起心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制甚至驚厥等不良反應(yīng)。納洛酮是一種阿片受體拮抗藥，通過促進(jìn)神經(jīng)元代謝，抑制氧自由基的產(chǎn)生，可減輕腦損傷，同時(shí)促進(jìn)呼吸中樞系統(tǒng)興奮，緩解呼吸抑制，降低二氧化碳分壓(PCO2)，有利于促進(jìn)患者通氣。因此，多種呼吸興奮劑聯(lián)合應(yīng)用，可促進(jìn)患者通氣。周華軍[12]文獻(xiàn)報(bào)道，采取BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療方案，在協(xié)同作用下，可有效彌補(bǔ)BiPAP輔助通氣治療存在的不足，減少氣管插管率，進(jìn)而減少機(jī)械通氣時(shí)間。韓小彤[13]對(duì)49例COPD合并肺性腦病采取BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療的療效進(jìn)行觀察，并以單純BiPAP輔助通氣治療作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者氣管插管僅為2.0%，明顯較單純BiPAP組低，且縮短患者通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者HR、RR、SaO2和PaO2均顯著優(yōu)于低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組氣管插管率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；該研究結(jié)果與已有的文獻(xiàn)報(bào)道[14]基本一致。由此證實(shí)，BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療方案可維持患者生命體征穩(wěn)定。

綜上所述，對(duì)COPD合并肺性腦病的治療，采取BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療方案的療效確切，縮短患者通氣時(shí)間，同時(shí)可降低氣管插管率，值得推廣。

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