譚芳廷 楊瑾 莫國棟

我國抗菌藥物臨床使用管理分為特殊級、限制級及非限制級, 是管理控制抗菌藥物使用情況的主要方法策略［1］。特殊級抗菌藥物具有明顯或嚴重不良反應(yīng), 臨床中的使用需嚴格控制管理, 避免病原菌出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象, 且臨床中對該類抗菌藥物的安全性、療效等相關(guān)文獻資料缺乏, 特殊級抗菌藥物價格昂貴, 一旦濫用會使細菌產(chǎn)生耐藥, 給治療帶來困難［2］。本文對本院使用特殊級抗菌藥物情況分析, 以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽選本院2013年11月～2017年7月246份臨床中使用特殊級抗菌藥物患者的會診單進行研究。

1.2 方法通過Excel軟件對患者的性別、年齡、科室分布、藥品、病原學(xué)結(jié)果及合理用藥情況等進行分析。

2 結(jié)果

2.1 科室分布分析246例患者中呼吸感染科184例(74.80%),肝病綜合科51例(20.73), 南區(qū)分院11例(4.47%)。南區(qū)分院11例中有9例屬呼吸感染, 1例肝炎, 1例鮑曼不動桿菌尿路感染。

2.2 患者的性別、年齡及科室分布特點分析246例中男194例(78.86%), 女52例(21.14%), 女性患者相對較少, 經(jīng)分析可能與男性患者易發(fā)生肝臟系統(tǒng)、肺部疾病等存在相關(guān)性。各個年齡階段中, 41～90歲使用特殊級抗菌藥物患者所占比例為73.17%(180/246)。呼吸感染科中結(jié)核病患者占很大部分,肺結(jié)核患病率男性高于女性, 且隨著年齡增加逐步增高。

2.3 特殊級抗菌藥物使用情況分析246例患者使用8種特殊級抗菌藥物, 其中注射用亞胺培南西司他丁鈉使用頻率最高, 占68.29%(168/246), 其次為注射用去甲萬古霉素15.45%(38/246)和注射用萬古霉素8.94%(22/246)。

2.4 細菌培養(yǎng)標本和病原菌情況分析呼吸感染科患者較多, 痰標本占大多數(shù), 其次為血液, 共檢測出30種病原菌,121例革蘭陽性菌, 121例革蘭陰性菌, 1例真菌, 3例未標明標本來源和病原菌。

2.5 用藥合理性分析242例為合理用藥, 3例為不合理用藥, 其中1例為對注射用頭孢曲松過敏, 使用注射用亞胺培南西司他丁鈉；1例病原菌為銅綠假單胞菌, 提出使用注射用亞胺培南西司他丁鈉；1例病原菌為鮑曼不動桿菌, 提出使用注射用亞胺培南西司他丁鈉。

3 討論

本次試驗246例患者中101例根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用抗菌藥物, 145例未待藥敏結(jié)果出來前經(jīng)驗申請使用特殊級抗菌藥物。據(jù)研究指出, 對患者使用特殊級抗菌藥物, 一般患者病情復(fù)雜、感染嚴重等, 且患者前期經(jīng)驗性治療效果不佳等［3］。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和相關(guān)指南的要求,應(yīng)盡早查明感染病原菌, 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床使用指導(dǎo)原則(2015年版)》［4］中指出在患者診斷為細菌性感染且未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果前, 或無法獲取培養(yǎng)標本時, 才可對患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后, 應(yīng)結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。

根據(jù)我國衛(wèi)計委制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中相關(guān)內(nèi)容判斷抗菌藥物使用合理性, 242例為合理選擇藥物, 3例否。1例為對注射用頭孢曲松過敏, 使用注射用亞胺培南西司他丁鈉, 因頭孢菌素類與注射用亞胺培南西司他丁鈉存在交叉過敏, 如一定要使用, 需皮試后謹慎使用。1例病原菌為銅綠假單胞菌, 提出使用注射用亞胺培南西司他丁鈉, 建議使用對銅綠假單胞菌敏感的注射用頭孢他啶。1例病原菌為鮑曼不動桿菌, 提出使用注射用亞胺培南西司他丁鈉, 建議使用敏感的注射用頭孢他啶、鹽酸左氧氟沙星注射液等抗感染治療。3例患者聯(lián)合使用注射用亞胺培南西司他丁鈉和注射用萬古霉素。抗菌藥物聯(lián)用常常不如單藥使用安全、有效, 應(yīng)盡量減少不必要的聯(lián)用。

特殊級使用抗菌藥物是目前臨床應(yīng)對耐藥細菌的最后防線?？咕幬锏氖褂煤侠硇阅軌蛴行岣哚t(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量, 降低細菌耐藥性。臨床中, 對患者使用科學(xué)、合理的抗菌藥物, 有助于提高療效、促使患者早日康復(fù)、縮短住院時間, 降低病死率等［5］。國內(nèi)外有關(guān)研究表明, 抗菌藥物的使用量與細菌耐藥密切相關(guān)。臨床用藥中, 輪換或間歇性使用抗菌藥物, 可一定程度的減緩耐藥菌株的產(chǎn)生, 國外學(xué)者,同樣對這一觀點進行研究證實［6,7］。本研究中, 注射用亞胺培南西司他丁鈉使用頻率最高, 占68.29%(168/246), 其次為注射用去甲萬古霉素占15.45%(38/246)和注射用萬古霉素占8.94%(22/246)。注射用亞胺培南西司他丁鈉是一種廣譜的抗生素, 可殺滅絕大部分革蘭陽性和革蘭陰性的需氧和厭氧病原菌。有研究表明, 細菌耐藥率與碳青霉烯類用量呈正相關(guān)。注射用去甲萬古霉素與萬古霉素對凝固酶陰性葡萄球菌、黃金葡萄球菌等葡萄球菌屬中存在耐藥株及甲氧西林敏感, 而對腸球菌屬、肺炎鏈球菌及鏈球菌等大部分格蘭陽性菌抗菌作用較佳。去甲萬古霉素和萬古霉素治療窗窄, 不良反應(yīng)大。作為新型糖肽類抗菌藥物, 替考拉寧大量文獻證實治療MRSA感染具有良好效果。特殊人群選用藥物時需進行多方面考慮, 老年人腎功能呈生理性減退, 宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物, 應(yīng)慎用去甲萬古霉素。肝腎功能不全患者, 長療程使用特殊級抗菌藥物, 建議密切監(jiān)測患者肝腎功能。糖肽類抗菌藥有一定腎、耳毒性, 小兒患兒僅在有明確指征時方可選用。對于感染患者加強營養(yǎng)支持, 如糾正貧血、補充白蛋白和血漿、應(yīng)用免疫增強劑以提高機體的抗病能力有利于預(yù)防真菌感染的發(fā)生, 也是降低特殊級抗菌藥使用的一個有效途徑［8-10］。

特殊級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。開展臨床用藥評價與指導(dǎo), 加強用藥監(jiān)督管理, 合理、規(guī)范化臨床中特殊級抗菌藥物的使用。

本院是一家大專科、小綜合的市屬醫(yī)院, 本院特色科室是肝病綜合科與呼吸感染科室, 也是重點?？啤＿@兩個科室患者居多, 特殊級抗菌藥物使用率較其他科室高, 本研究結(jié)果顯示246例中呼吸感染科有184例, 南區(qū)分院中9例亦屬呼吸感染性疾病, 肝病綜合科51例, 這與呼吸感染科和肝病綜合科是本院重點?？? 這兩個科室的患者較多有關(guān)。

綜上所述, 本院特殊級抗菌藥物使用基本合理, 但也存在部分問題, 臨床藥師可利用專業(yè)特長, 參與特殊級抗菌藥物會診, 優(yōu)化抗感染治療方案, 減少藥品不良反應(yīng)及細菌耐藥性產(chǎn)生, 促進特殊級抗菌藥物的合理使用。本研究尚未覆蓋特殊級抗菌藥物的療效和不良反應(yīng), 在日后的工作中會加強這方面的監(jiān)護。

［1］戴燕鳴, 劉文娟.6種特殊使用級抗菌藥物用藥頻度和使用強度與醫(yī)院內(nèi)部分病原菌耐藥率的相關(guān)性分析.中國藥業(yè), 2012,21(24):79-80.

［2］譚文明, 林卓輝, 賴小紅, 等.某三甲醫(yī)院2015年1～3月特殊使用級抗菌藥物用藥分析.海峽藥學(xué), 2015(7):201-202.

［3］孫浩, 杜曉明, 劉立民, 等.臨床藥師在萬古霉素使用中的監(jiān)護作用.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012, 32(12):979-980.

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