丁佳君 邵征洋浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310018

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等）和細胞組分共同參與的以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病。兒童哮喘若不及時進行早期干預(yù)，將遷延不愈發(fā)展至成人哮喘，進而導(dǎo)致肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等，嚴重危害人體健康。

邵征洋主任中醫(yī)師系杭州市名中醫(yī)，從事兒科的中西醫(yī)治療工作30余年，對治療小兒疾病有豐富的臨床經(jīng)驗，對小兒哮喘的分期防治亦有許多獨到見解，筆者現(xiàn)將其整理如下。

1 中醫(yī)分期

“治未病”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”漢代張仲景在《金匱要略》中提到“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，將“既病防變，病后康復(fù)”納入了“治未病”范疇。唐代孫思邈的《千金要方》中認為“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，將疾病分為“未病”“欲病”“已病”三個層次，對應(yīng)了健康、亞健康和疾病這三個個體健康狀態(tài)。具體而言，中醫(yī)“治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想包括了“未病養(yǎng)生，防病于先”“欲病救萌，防微杜漸”“已病早治，防其傳變”“瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)”等，是全過程、多層次的具有中醫(yī)藥特色的預(yù)防保健理論體系[1]。

哮喘是由多種原因引起的小兒時期常見的肺系疾病?！兜は姆?喘論》首先命名“哮喘”，提出“哮喘必用薄滋味，專主于痰”；《幼科發(fā)揮?哮喘》中亦提到“小兒素有哮喘，遇天雨則發(fā)者”。其病位在肺，可及脾腎；病機關(guān)鍵正如《證治匯補?卷之五》中所言“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”，三者相合，發(fā)為哮喘，反復(fù)不已。西醫(yī)常將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期三個階段。恰對應(yīng)中醫(yī)學(xué)理論中根據(jù)“治未病”思想，而將疾病分為“已病”“欲病”“未病”三個不同的階段。

2 階段論治

邵師根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，將兒童哮喘分為“未發(fā)”“欲發(fā)”“既發(fā)”三個階段，并根據(jù)三個階段不同特點分期防治，取得滿意的臨床效果，減少兒童哮喘的急性發(fā)作和控制并發(fā)癥。未發(fā)階段即為哮喘緩解期，主要針對可能患哮喘但還未發(fā)（高危兒童）或已患哮喘但臨床緩解的患兒；欲發(fā)階段對應(yīng)于哮喘的慢性持續(xù)期，是指哮喘患兒在各類誘發(fā)因素（過敏、感染等）的作用下，哮喘即將發(fā)作的時期；既發(fā)階段是指哮喘的急性發(fā)作或慢性持續(xù)期急性發(fā)作。

2.1 未發(fā)階段：根據(jù)兒童哮喘中醫(yī)病機及疾病轉(zhuǎn)變規(guī)律，針對慢性氣道炎癥，發(fā)揮中醫(yī)治“本”的優(yōu)勢，結(jié)合西醫(yī)的緩解期預(yù)防用藥，最大限度地減少哮喘的復(fù)發(fā)。如俞景茂認為，小兒哮喘因風(fēng)、痰、瘀、虛相互作用，影響肺之宣發(fā)肅降而發(fā)病，在治療上強調(diào)疏風(fēng)、豁痰、活血三因制宜，注重先證而治，未病先防，以求將哮喘控制于早期發(fā)作階段；董幼祺認為，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，治療緩解期哮喘尤應(yīng)注意豁痰平喘，培土生金[2-3]。

邵師認為，哮喘緩解期的防治應(yīng)“有證可辨辨虛實，無證可辨顧脾腎”，同時側(cè)重“痰”“瘀”等致“炎”物質(zhì)。治“痰”宜補腎溫肺、益氣健脾以化痰，例如腎氣丸、六君子湯、二陳湯加減，可選用生地、黃芪、半夏、太子參、仙靈脾等；治“瘀”宜活血祛瘀，例如加入赤芍、桃仁、仙鶴草、三棱、丹參等，可以減少哮喘的發(fā)作，提高療效，尤其是病情反復(fù)不愈的患兒。另外，邵師推薦“冬病夏治”穴位貼敷等中醫(yī)外治方法，其能固本扶正，有效預(yù)防哮喘的發(fā)作，且順應(yīng)性好[4]。

2.2 欲發(fā)階段：此階段哮喘患兒易因各類因素而誘發(fā)急性發(fā)作。邵師認為，在此階段應(yīng)摸清誘發(fā)因素，采取相應(yīng)的方法加以避免，扭轉(zhuǎn)疾病發(fā)展方向，從而避免發(fā)作。為達到這一目的，邵師提出了“預(yù)先干預(yù)”治療，也就是“搶先治療”。邵師認為，哮喘患兒在哮喘發(fā)作前出現(xiàn)先兆征象（流涕、噴嚏、夜咳等）至急性喘息發(fā)作，通常有約5天的“機會窗”時間。預(yù)先干預(yù)治療可有效預(yù)防后續(xù)可能的哮喘急性發(fā)作，方可選用小青龍湯、定喘湯等，或者在辨證論治選方用藥的基礎(chǔ)上加用宣肺平喘、降氣化痰藥物，如麻黃、旋覆花、葶藶子、白芍等。而“預(yù)先干預(yù)”的方法主要適用以往反復(fù)喘息、咳嗽變異性哮喘、合并有鼻炎或濕疹、API指數(shù)陽性、經(jīng)常霧化或口服β受體激動劑等患兒。

哮喘屬本虛標實之證，邵師打破了以往的“發(fā)時祛邪，緩時扶正”“已發(fā)治肺，未發(fā)治腎”的框架，認為無論發(fā)作期與緩解期均應(yīng)采用標本兼治、攻補兼施之法。雖然哮喘慢性持續(xù)期的證候相當復(fù)雜，臨床表現(xiàn)咳喘互現(xiàn)，但痰瘀內(nèi)伏、氣道阻塞、肺失宣降仍是中醫(yī)病理基礎(chǔ)，總結(jié)了“咳喘并存，以喘為主，重在治喘；以咳為主，重在治咳”。治喘當分寒熱，選用大青龍湯、小青龍湯、麻杏石甘湯等方；治咳以止嗽散加減治之，必加旋覆花、射干、麻黃，以降氣、平喘，治其之本；當只咳不喘，或臨床診斷為咳嗽變異性哮喘時，此屬“風(fēng)咳”，重在治風(fēng)，祛風(fēng)止咳化痰，自擬“祛風(fēng)止咳方”，方由荊芥、旋覆花、麻黃、地龍、黃芩、防風(fēng)、銀柴胡、蘇葉、百部、桔梗、甘草等組成，臨床研究結(jié)果顯示有改善肺功能作用[5]。

2.3 既發(fā)階段：在既發(fā)階段，應(yīng)當采用各類措施以減輕或控制哮喘的發(fā)作，同時防治并發(fā)癥。氣道變應(yīng)性炎癥是引起哮喘發(fā)作最為關(guān)鍵的發(fā)病機制，故而糖皮質(zhì)激素類藥物是目前防治哮喘的主要藥物。邵師認為，激素與支氣管擴張劑的霧化吸入局部用藥與中藥合用可取得較佳的療效。

哮喘急性發(fā)作期屬于中醫(yī)學(xué)的“哮證”，中醫(yī)對此期治療雖不占優(yōu)勢，但諸如大青龍湯、小青龍湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯、三拗湯、三子養(yǎng)親湯、定喘湯等均具有良好的治療作用，加用后哮喘發(fā)作明顯減輕。邵師尤推崇“三拗湯”及《傷寒論》的方劑，平素常以麻黃、杏仁、甘草三味為核心藥物，若證偏寒則加用桂枝、干姜、細辛等，若證偏熱則加用黃芩、石膏、桑白皮等。

另外邵師對臨床提高哮喘療效提出如下思路：①氣道高反應(yīng)，配伍祛風(fēng)脫敏。過敏物質(zhì)是引起哮喘發(fā)作的關(guān)鍵，其癥狀特點為發(fā)作來去無蹤，與中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)邪”相似，而中藥祛風(fēng)藥（蟬衣、僵蠶、地龍）具有祛風(fēng)脫敏的作用，可增加療效。②重視氣機調(diào)順，配以理氣調(diào)中。哮喘發(fā)病，痰氣交阻，肺氣壅塞，宣降失調(diào)，氣道攣急；而情緒變化也會加重或誘發(fā)哮喘發(fā)病，可加用理氣調(diào)肝之品，如柴胡、木香、枳殼、厚樸、白芍、郁金等。③注重祛邪，配伍清熱解毒藥物。呼吸道感染（病毒、細菌、支原體），是誘發(fā)哮喘的主要因素，在治喘的基礎(chǔ)上加銀花、桑白皮、黃芩、魚腥草、三葉青等清熱解毒之品，可以增加療效。④重視化痰，配以清溫補瀉之法。有形之痰在嬰幼兒哮喘中地位特殊，咳喘反復(fù)難愈與有形之痰內(nèi)停氣道有密切關(guān)系，而哮喘之病反復(fù)發(fā)作又與無形之痰內(nèi)阻氣道有關(guān)，中醫(yī)中藥有獨特的療效，可用“健脾化痰”“溫化痰飲”“清肺化痰”“瀉肺滌痰”等治法，選用三子養(yǎng)親湯、葶藶丸、理中化痰丸等。

3 病案舉例

張某某，女，5歲。2017年3月11日就診。患兒因“咳嗽3天”就診，有陣發(fā)性咳嗽，夜間為多，咳劇時氣急，伴咳痰欠暢，時有噴嚏、流清涕，胃納欠佳，夜寐欠安，二便尚調(diào)。咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌紅、苔薄略黃，脈浮數(shù)。既往有反復(fù)喘息史，有嬰兒濕疹史，否認家族哮喘病史。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方選止嗽散加減：黃芩10g，前胡、浙貝、炙百部、紫菀、款冬花、荊芥、陳皮、姜半夏、旋覆花（包）、射干、辛夷各6g，炙麻黃、甘草各3g。7劑。每日1劑，水煎服。2017年3月18日復(fù)診，患兒咳嗽、咳痰緩解，無噴嚏流涕，無喘息氣促，胃納欠佳，夜寐尚安，二便暢。咽稍紅，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)。續(xù)予上方去辛夷，加生山楂10g。7劑，鞏固治療后停藥。隨訪1月，咳嗽未發(fā)。

按語：本例患兒咳喘并存，以咳為主，當重治咳。且該患兒既往有反復(fù)喘息史，有嬰兒濕疹史，屬于欲發(fā)階段，需要“搶先治療”。止嗽散原方具有溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，解表不傷正的特點。邵師在原方基礎(chǔ)上加炙麻黃宣肺平喘，旋覆花降氣消痰，射干清熱利咽消痰，黃芩清上焦火熱，改白前為前胡，起散風(fēng)寒、凈表邪、溫肺氣、消痰嗽之效。該患兒在“機會窗”期間及時預(yù)先干預(yù)，有效預(yù)防了可能的哮喘急性發(fā)作。