郭培秦 嚴余明

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

產(chǎn)后生化湯，是《劉奉五婦科經(jīng)驗》中祛瘀生新的代表方。其藥物組成為：川芎一錢，當歸三錢，紅花一錢，益母草一錢，澤蘭一錢，桃仁五分，炙甘草五分，炮姜五分，南山楂二錢，老酒五錢同煎。[1]婦人產(chǎn)后素體虛弱，易受外邪。用藥宜以平和之劑，照顧氣血，開郁務(wù)過耗散，消導(dǎo)必兼扶脾，祛寒不宜過于溫燥，清熱勿過于苦寒。忌用或慎用峻藥、克伐之品。該方以多味輕量的活血藥群起并用，藥力較平穩(wěn)，以養(yǎng)血、活血、化瘀為原則，主要治療女性產(chǎn)后惡露不盡、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后血暈等疾。導(dǎo)師嚴余明教授臨床習(xí)用此方治療多種婦科疾病，每獲佳效。茲舉驗案數(shù)則，以饗同道。

1 黃褐斑

中醫(yī)學(xué)認為，久病成瘀，更有“無瘀不成斑，有斑必有瘀”之說。黃褐斑的發(fā)病機制主要為氣血不能上榮于頭面和瘀血阻滯為主[2]。女子以血為本，性情怫郁更易加劇黃褐斑的發(fā)生。臨床上，患者面部黃褐斑時較多伴有月經(jīng)異常。嚴師認為，對此類色斑多以活血化瘀為要，可祛斑與調(diào)經(jīng)相結(jié)合，用產(chǎn)后生化湯加減以達到活血、化瘀、祛斑的目的。

患者許某，女，35歲。2017年5月6日初診。面部色斑半年余?；颊咦允鼋肽陙碛捎诠ぷ鲏毫υ龃?，顴部兩側(cè)、唇上出現(xiàn)深褐色黃斑，伴有痛經(jīng)、月經(jīng)量少、色黯、夾有血塊，因面部色斑增加和經(jīng)量減少，性情易煩躁就診。末次月經(jīng)：4月15日，舌黯，脈沉。證屬沖任不調(diào)，治宜活血化瘀，疏肝理氣。處方：紅花、當歸、紅棗、桃仁、茯苓、澤蘭各12g，玫瑰花、甘草各9g，川芎、佛手各10g，柴胡6g，炒白芍15g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑其注意防曬，避免熬夜。1周后復(fù)診，患者面部色斑較前變淡，心情愉悅。守上方，繼服7劑。5月20日患者復(fù)診，患者情志舒暢，面部色斑減輕，自述月經(jīng)量增多，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)。上方去柴胡、玫瑰花，桃仁改10g。連服3月。色斑基本好轉(zhuǎn)，月經(jīng)正常。

按：患者精神壓力過大，致肝失調(diào)達，脈絡(luò)瘀阻，血液不能榮養(yǎng)肌膚，黃褐斑由生。且其易煩躁，氣機不暢，影響血液運行而沖任失調(diào)出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)量少、色黯、夾有血塊等癥。故方用桃仁、紅花、澤蘭、川芎、玫瑰花除血中瘀滯，佛手、柴胡疏肝解郁，當歸、紅棗、茯苓、白芍健脾益氣補血，甘草調(diào)和諸藥。藥后復(fù)診，情志已暢，諸癥好轉(zhuǎn)，去柴胡、玫瑰花，桃仁減至10g。另，由于日曬和黃褐斑的發(fā)生以及病情的加重有一定關(guān)系，嚴師在治療黃褐斑時，除了平常的藥物治療外，常囑患者注意日常防曬，避免熬夜等，以有利于色斑的減退。

2 痛經(jīng)

嚴師認為，女性痛經(jīng)主要分為“不通則痛”和“不榮則痛”兩種主要類型。對于原發(fā)性實證的痛經(jīng)，主要以活血祛瘀為其治療方法。其病因主要為外邪、飲食、情志等各種致病因素，尤以寒邪居多，誠如《素問》云“寒氣入經(jīng)而稽遲，凝而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。主要表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期腹部疼痛，經(jīng)量少、經(jīng)色黯，夾有血塊。嚴師常以產(chǎn)后生化湯治療實性痛經(jīng)，可達活血、化瘀、止痛之功。

患者戴某，女，20歲。2017年8月12日診。主訴為來經(jīng)小腹疼痛難忍半日?；颊邅碓\，面色青白、疼痛貌，自訴月經(jīng)量少、經(jīng)色黯并夾有血塊，小腹疼痛，畏寒怕冷，腰酸，舌黯紅、苔白、邊有瘀點，脈沉細。末次月經(jīng)：7月10日?；颊咦?3歲月經(jīng)來潮，經(jīng)常伴有經(jīng)期小腹疼痛，尤以前兩日為甚。B超未見明顯異常。近期適逢夏季炎熱天氣，因貪食生冷，長居于空調(diào)房間，于今日來經(jīng)出現(xiàn)下腹部疼痛難忍。證屬寒凝血瘀，治宜活血化瘀、溫經(jīng)散寒。處方：紅花、澤蘭、桃仁、川芎各12g，益母草30g,炮姜、小茴香、甘草各6g，蒲黃、五靈脂各15g，肉桂、附子各10g。3劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者忌食生冷。3周后復(fù)診，患者面色紅潤，經(jīng)量較前增加，無小腹疼痛、腰酸、畏寒怕冷等癥。舌淡紅、苔薄白，脈沉。守上方，繼服7天，囑患者于下次來經(jīng)前服上方。9月11日：患者來診，自述昨日來經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)色正常，無小腹疼痛、畏寒怕冷、腰酸等癥，繼服上方7劑。隨訪3個月，諸癥若失，而獲痊愈。

按：患者經(jīng)行小腹疼痛，B超檢查未見明顯異常，故診斷為痛經(jīng)。青春期少女元陽不足，故經(jīng)常伴有經(jīng)期小腹疼痛；或天氣炎熱貪食生冷、久居寒涼之地，寒邪內(nèi)侵機體，故來經(jīng)時小腹疼痛難忍；陽氣不足以溫煦，而現(xiàn)畏寒怕冷；血得溫則行，得寒則凝矣。舌黯紅、苔白、邊有瘀點亦是血行瘀滯的表現(xiàn)，其陽氣不足為本，血瘀為標。本方以產(chǎn)后生化湯合失笑散加減。方中紅花、澤蘭、桃仁、益母草、川芎活血化瘀；蒲黃、五靈脂止腹痛；肉桂、炮姜、附子、小茴香溫體內(nèi)陽氣；甘草調(diào)和諸藥。合之，共奏溫經(jīng)活血化瘀之功，則諸癥自除。

3 異位妊娠

嚴師認為，患者少腹宿有瘀滯，胞絡(luò)不暢或先天腎氣不足，后天脾氣虧虛以致運送孕卵受阻，不能到達子宮而成異位妊娠。病情嚴重者可導(dǎo)致脈絡(luò)破損、血溢少腹，發(fā)生陰血暴亡等危急證候。異位妊娠中藥保守治療成功的關(guān)鍵，在于早期正確及時的診斷。對于無手術(shù)指征的異位妊娠采用中藥保守治療，損傷較小、安全性高且保護了患者的生育能力。在遣方用藥時，攻下不可過劇，補氣適當選用。

患者薛某，女，24歲。2018年3月2日診。主訴為停經(jīng)30余天，左下腹疼痛伴陰道出血2天?；颊咦栽V2天前因活動后出現(xiàn)左下腹疼痛，陰道少量黯紅色出血。來診精神緊張，四肢疲軟、精神倦怠、頭暈，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。婦科檢查：子宮頸舉擺痛，子宮稍大而軟，左附件有軟性包塊，有壓痛、反跳痛。輔助檢查：尿妊娠試驗陽性。B超示：子宮形態(tài)正常，宮內(nèi)未見明顯孕卵，左側(cè)附件區(qū)見21mm×25mm不規(guī)則低回聲團。患者拒絕手術(shù)，要求保守治療。證屬瘀血阻滯，治宜化瘀止痛、益氣止血。處方：丹參、赤芍、桃仁、郁金、三棱、莪術(shù)各12g，炙甘草6g，當歸15g，川芎9g，蒲黃炭20g，川牛膝10g，黃芪40g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者調(diào)整情緒、勿有過大的心理壓力。3月9日復(fù)診：患者情緒平穩(wěn)，陰道出血已止，無四肢疲軟、頭暈、精神倦怠、腹痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。守上方，繼服7劑。3月16日復(fù)診：患者精神狀態(tài)良好。婦科檢查：無壓痛、反跳痛。尿妊娠試驗陰性。復(fù)查B超未見明顯異常。囑患者1個月內(nèi)禁性生活，3個月后、月經(jīng)干凈3天行輸卵管通液示：雙側(cè)輸卵管通暢。

按：異位妊娠屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”的范疇?；颊呔窬氲?、四肢疲軟、頭暈屬氣血不足，氣虛無力推動血液運行，孕卵不能及時運達子宮而成異位妊娠。本方以產(chǎn)后生化湯加減，扶正祛瘀消癥為主要治療方法。方中以丹參、赤芍、桃仁、川芎、三棱、莪術(shù)活血行血，蒲黃炭止血，黃芪、當歸益氣，郁金疏肝解郁，川牛膝活血化瘀、引藥下行，炙甘草調(diào)和諸藥。藥后患者諸癥均有所減輕，守方繼服鞏固，諸癥自愈。另在患者服藥過程中，宜密切觀察其各項指征，病情嚴重者應(yīng)放棄保守治療。

4 產(chǎn)后缺乳

產(chǎn)后缺乳主分虛實，患者素體氣血虛弱或脾胃功能欠佳，產(chǎn)時耗傷氣血，致使氣血生化乏源，乳汁化生不足；抑或產(chǎn)后情志不遂，氣機不暢，乳絡(luò)不通而致缺乳；《儒門事親》曰“婦人有本生無乳者不治”，提出有因先天發(fā)育不良而致缺乳者難以治療。

患者王某，女，30歲。2017年11月12日診。主訴為產(chǎn)后乳汁量少6天?；颊咦允霎a(chǎn)后12天，產(chǎn)后乳汁質(zhì)稀、量少，面色蒼白，納呆，惡露不盡、量少、色黯、粘稠，少腹隱痛。舌淡紅、苔薄白，脈細弱。懷孕足月自然產(chǎn)，既往體健。證屬沖任不調(diào)，治宜養(yǎng)血補血，佐以祛瘀。處方：姜竹茹15g，桂枝、川芎、大棗各9g，甘草、炮姜各6g，當歸、桃仁、通草、王不留行各12g，黃芪20g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者清淡飲食。11月19日復(fù)診：患者面色紅潤，自訴胃口增加，惡露較少，乳汁較前增加，少腹隱痛消失。守上方，繼服7劑。11月26日復(fù)診：惡露盡除，乳汁足以哺乳。患者自訴胃口、精神狀態(tài)良好。

按：《傅青主女科》云：“婦人產(chǎn)后絕無點滴之乳,人以為乳管之閉者也,誰知是氣與血之兩涸乎！”患者由于產(chǎn)后乳汁量少診斷為缺乳。乳汁乃氣血所化，氣血不足則乳汁稀少、氣血虧虛無以榮養(yǎng)頭面則面色蒼白，瘀血內(nèi)停致惡露不盡、少腹隱痛。治宜養(yǎng)血佐以祛瘀。本方以產(chǎn)后生化湯合竹皮大丸加減，除瘀滯不暢之惡露、養(yǎng)氣血生化之源。方中姜竹茹、桂枝、黃芪、當歸補氣益氣，炮姜、川芎、桃仁祛瘀止血，通草、王不留行通乳，大棗、甘草調(diào)和諸藥。合之，共奏養(yǎng)血、補血、祛瘀之功效。藥后患者諸癥均有減輕，守方繼服后，乳汁充足，諸癥自愈。因本案方證合拍，故臨床效果顯著。

上述四案病雖不同，但均屬血瘀所致，故用產(chǎn)后生化湯加減皆能取得較好的臨床療效。該方還可用于治療產(chǎn)后痔瘡、閉經(jīng)等病。嚴師臨床緊抓產(chǎn)后生化湯“祛瘀生新”的實質(zhì)，活用“祛瘀生新”法治療婦科雜癥，隨癥加減，均取得較好療效，擴大了產(chǎn)后生化湯的應(yīng)用范圍，啟迪后人以古方為基礎(chǔ)，不拘泥于古方，結(jié)合臨床實際，活用前人經(jīng)驗。