● 張登本

何謂中醫(yī)腹診法？所謂腹診法，實乃胸腹診病方法，習稱為腹診法，是醫(yī)生運用望、聞、問、切等手段，診察患者胸腹部病變征象，以分析判斷內(nèi)在臟腑、經(jīng)脈、精氣血津液的病理變化，為臨床治療提供依據(jù)的診斷方法[1]。腹診法和中醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論和臨床診病方法一樣，是在中醫(yī)學(xué)基本理論的指導(dǎo)下，以藏象、經(jīng)絡(luò)、精氣血津液理論為依據(jù)，運用“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”的診法思維方法進行察病辨證的。

1 腹診方法的思維方法依據(jù)

《內(nèi)經(jīng)》以“人參天地”的天人合一理念為哲學(xué)基礎(chǔ)，依據(jù)長期的生活體驗和實踐觀察知識的積累，諸如“下有漸洳，上生葦蒲，此所以知形氣之多少也”(《靈樞·刺節(jié)真邪》)是通過觀察葦蒲的生長狀況來判斷地下土質(zhì)的肥瘠，這是該體驗的真實寫照。古人就是在這樣大量認知經(jīng)驗積累的前提下，形成了“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”的診法思維背景，將人體內(nèi)在臟腑組織的機能活動狀況與外在表現(xiàn)之間類比為“日與月焉，水與鏡焉，鼓與響焉”的關(guān)系。因為“夫日月之明，不失其影；水鏡之察，不失其形；鼓響之應(yīng)，不后其聲。動搖則應(yīng)和，盡得其情”，所以就能取得“合而察之，切而驗之，見而得之，若清水明鏡之不失其形也”的推理效果。如見有“五音不彰，五色不明”的現(xiàn)象，就可能反映患者在內(nèi)的“五藏波蕩”病理改變。即所謂“若是則內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之似形”(《靈樞·外揣》)之故。這也就是所謂“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”(《靈樞·本臟》)的“司外揣內(nèi)”，或者說是“以表知里”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)的思維方法(也稱為“方法論”)的依據(jù)。

《內(nèi)經(jīng)》作者就是在這樣的思維背景下，經(jīng)過長期反復(fù)的臨床實踐驗證和不斷總結(jié)升華，才作出了諸如“見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工”(《靈樞·邪氣藏府病形》)等診法原則的結(jié)論?！秲?nèi)經(jīng)》中腹診方法的思維依據(jù)也必然如此，不能例外。

2 腹診方法的藏象理論依據(jù)

《靈樞·脹論》曰：“藏府之在胸脅腹之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也，各有次舍，名而同處，一域之中，其氣各異……夫胸腹，藏府之郭(廓也)也……故五藏六府者，各有畔界，其病各有形狀?！痹拿鞔_指出，人體的臟腑深居于胸腹腔內(nèi)但卻排列有序，緣其所在部位的不同，各個臟腑機能或者病理變化在胸腹的投射反映區(qū)域必然有相應(yīng)的差異，這就是不同內(nèi)臟與胸腹外應(yīng)區(qū)域密切相關(guān)的主要原因，也是胸腹診法的理論依據(jù)之一。據(jù)此可以根據(jù)不同部位出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象(即“形狀”，也就是臨床癥狀)，進而可以推斷相關(guān)內(nèi)臟發(fā)生了相應(yīng)的病理改變。

2.1腹診方法與臟腑定位的關(guān)系《內(nèi)經(jīng)》時代是如何確定胸腹內(nèi)的臟腑部位的呢？

依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)原文，可知當時是通過以下方法對人體內(nèi)臟部位予以確定的。

2.1.1 依據(jù)解剖知識確定 《內(nèi)經(jīng)》時代在“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，其藏之堅脆，府之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經(jīng)之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數(shù)”(《靈樞·經(jīng)水》)認知人體的背景下，通過人體的大體解剖，是完全能夠清楚地發(fā)現(xiàn)和認識胸腹之內(nèi)相關(guān)內(nèi)臟的大體所在部位、形態(tài)結(jié)構(gòu)以及相互之間的解剖關(guān)系的，如《內(nèi)經(jīng)》在對臟腑進行陰陽定性時指出：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰；言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰；言人身之藏府中陰陽，則藏者為陰，府者為陽。肝、心、脾、肺、腎五藏皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽……故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也?！?《素問·金匱真言論》)其中“腹為陰，陰中之陽，肝也”最能說明解剖知識在認識臟腑具體部位中的作用。由于全段原文都是以解剖知識為五臟陰陽屬性定性的基調(diào)，“腹為陰”是肝、脾、腎屬性為陰的前提，稱“肝”為“陰中之陽”的“陽”也只能緣于肝解剖部位在屬陰的腹腔之位置最上者，與此相對在腹腔最下、最后部位的“腎”必然屬性為陰[2]。所以，臟腑定位就成為腹診法重要的理論依據(jù)。

2.1.2 臨床實踐知識的積累 《內(nèi)經(jīng)》時代在長期的臨床實踐知識積累的基礎(chǔ)上，依據(jù)臟腑在胸腹部位的解剖定位知識，將其運用于尺膚診病方法之中，指導(dǎo)臨床臟腑疾病的診察與判斷。臨床知識的積累是一個漫長的過程，如《內(nèi)經(jīng)》時代發(fā)現(xiàn)“大腸病者……當臍而痛”“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上肢兩脅”“小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛”“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅”“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得”(《靈樞·邪氣藏府病形》)等，都是當時人們通過長期的臨床實踐觀察，結(jié)合人體臟腑的大體解剖認識，將這些經(jīng)驗性的知識總結(jié)為臨床診病的方法，即“尺膚診法”。這一診法也是《內(nèi)經(jīng)》中臟腑病證腹診方法的補充，如“尺內(nèi)兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候鬲；右外以候胃，內(nèi)以候脾。上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中；左外以候心，內(nèi)以候膻中”(《素問·脈要精微論》)。這就從臨床診病方法(尺膚診法)中印證了臟腑在胸腹之內(nèi)的解剖部位，這一認識顯然是要依靠長期反復(fù)的臨床實踐知識積累才能達到的境界。

2.2腹診方法與臟腑機能的關(guān)系

《內(nèi)經(jīng)》十分重視對人體各個臟腑機能活動的觀察，通過臟腑機能活動的深刻認識，才能準確地理解臟腑失常后發(fā)生的相關(guān)病理變化，應(yīng)用生理去認識病理，通過病理變化的分析，印證其對臟腑生理機能的觀察。這就是中醫(yī)學(xué)常說的“用生理解釋病理，應(yīng)用病理印證生理”的認識方法。

《內(nèi)經(jīng)》所載的腹診方法的原理之一，就是在對胸腹腔內(nèi)的五臟六腑各種生理機能深刻研究的基礎(chǔ)之上。如《素問》的《靈蘭秘典論》《六節(jié)藏象論》《五臟生成》《五臟別論》及《靈樞經(jīng)》的《本臟》等相關(guān)篇論就是這方面的內(nèi)容。

任何診病方法，都是對相關(guān)臟腑機能失調(diào)所致病理的診察和分析判斷，而臟腑的任何病證都是其機能失調(diào)所致，因此，任何診法內(nèi)容都不能脫離臟腑的生理機能，臟腑生理機能必然是所有診法理論的基本原理之一，而且是最重要者，此處所講的腹診方法自然也不能例外。

2.3腹診方法與臟腑氣化和氣機的關(guān)系

什么是氣化？什么是氣機？氣化、氣機之間的關(guān)系如何？氣化、氣機與臟腑又有何聯(lián)系？這都是理解腹診方法原理的內(nèi)容之一。

2.3.1 “氣化”的涵義 “氣化”是中華民族傳統(tǒng)文化的重要范疇，也是《內(nèi)經(jīng)》所論生命科學(xué)知識體系中的重要“命題”，先秦諸子們但凡論“氣”之時，無不涉及到“氣化”的內(nèi)涵。但是“氣化”一詞，則是在《內(nèi)經(jīng)》之中首次運用。自此以降，“氣化”就成為中醫(yī)藥學(xué)的重要理論而廣受人們的關(guān)注和研究。

氣化是指氣的運動及其所產(chǎn)生的各種變化?！秲?nèi)經(jīng)》所論氣化的涵義有：①天地間陰陽之氣相互作用所導(dǎo)致的一切變化。如《素問·六節(jié)藏象論》：“天地之運，陰陽之化，其于萬物，孰多孰少?！雹谔斓亻g一切事物(包括人類)的新生過程及其所需的力量?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸胺蛭镏鷱挠诨?，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也?！雹凵锷?、長、化、收、藏過程中“化”的階段(包括人類的生、長、壯、老、已)。五行中“土”主“化”，有“化育，孕育”之意。④運氣術(shù)語。風、熱、暑、濕、燥、寒六氣的運行變化及其相應(yīng)的自然界變化(包括氣運變化對人體的影響)。《素問·氣交變大論》曰：“各從其氣化也?！薄端貑枴ちo大論》曰：“凡此太陽司天之政，氣化運行先天……厥陽所至為生為風搖，少陰所至為榮為形見，太陰所至為化為云雨……氣化之常也。”⑤人體臟腑及其精氣所發(fā)生的一切生理變化以及能量、信息的轉(zhuǎn)化?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“水為陰，火為陽，陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化。精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味?！雹揸枤膺\化津液的作用和過程?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”

可將《內(nèi)經(jīng)》所論的“氣化”概括為“自然生化”(宏觀)、“自然與人的氣化聯(lián)系”(中觀)和“人體內(nèi)部氣化”(微觀)三個層次。

其一，就宏觀維度而言，“氣化”是指天地間陰陽之氣相互作用所導(dǎo)致的一切變化。包括天地陰陽之氣對一切事物的新生、成長、消亡所帶來的影響。“運氣七篇”所論即屬于此。

其二，就中觀維度而言，“氣化”是指天地陰陽之氣變化與人的生命融為一體，主要體現(xiàn)在自然氣化所表現(xiàn)的時間節(jié)律與人體生命現(xiàn)象以及人體結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，以及對人體的生理機能、病理變化和治療措施產(chǎn)生的影響。

其三，就微觀維度而言，“氣化”是在自然之氣的參與下，包含以下5個方面的內(nèi)容：①飲食化生為精、氣、血、津、液等維持生命活動的基本物質(zhì)，并在此過程中產(chǎn)生各種生理機能活動；②人體臟腑將精微物質(zhì)經(jīng)過代謝轉(zhuǎn)化為汗、尿、糞渣等的作用；③人體生命過程(生、長、壯、老、已)的演化作用；④在各種致病因素影響下，人體自身的調(diào)整、防御、修復(fù)作用；⑤機體在病理狀態(tài)下對藥物、針刺、艾灸的治療所發(fā)揮的相應(yīng)效應(yīng)等。

2.3.2 “氣化”與“氣機”的關(guān)系 “氣化”蘊涵著“氣機”，“氣機”是“氣化”必須經(jīng)歷的過程。既然“氣化”是指氣的運動及其所產(chǎn)生的各種變化，那么“氣的運動”就是指“氣機”。“機”，本意指弩機，大凡事物的關(guān)鍵皆可概之曰“機”。恒動是“氣”的本性，“氣”只有在其不斷運動之中才能體現(xiàn)其存在，也才能產(chǎn)生各種機能?？梢?，“氣化”概念蘊涵著“氣機”并在其運動過程之中產(chǎn)生著各種變化，而“氣機”是“氣化”活動必須經(jīng)歷的過程、基礎(chǔ)并影響著“氣化”，兩者密切關(guān)聯(lián)。如果說“氣機”指氣的運動，屬于“物理位移”過程，那么“氣化”則屬于人體之氣(廣義之氣，包括精、氣、血、津液)之間轉(zhuǎn)化以及能量蓄積和釋放的“化學(xué)變化”狀態(tài)。

氣機活動方式可以概括為升降、出入，而氣化則是以離散、聚合的方式予以表現(xiàn)。

2.3.3 氣化、氣機與臟腑的聯(lián)系 人體結(jié)構(gòu)的不同層次有著不同本質(zhì)的運動規(guī)律，既不能相互混淆，也不可互相取代，其間有著極其縝密的制約關(guān)系。如果不能認識到這一不同層次、不同運動規(guī)律和依次制約的關(guān)系，那就必然無法評價各個臟腑組織器官各自的運動規(guī)律。人體各個臟腑的機能活動，都是以其特定的形式予以表現(xiàn)的，必然有其各自不同氣化、氣機方式，從而決定其各自的獨特的生理機能。如心的氣化、氣機活動主要圍繞著主血脈和藏神機能進行。肺氣有升有降，但卻以降為主要運動方式進行其氣化、氣機活動的，其主氣司呼吸、通調(diào)水道這些機能的發(fā)揮全賴肺的氣化、氣機活動的聚散和宣(升、出)降(降、入)作用?！吧ⅰ眲t將水谷精微以及津液化為“氣”并宣發(fā)至全身，“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”(《靈樞·決氣》)即是此意?！熬邸眲t在元氣的激發(fā)作用下，既能將吸入的清氣與脾轉(zhuǎn)輸來的水谷精氣聚合為“宗氣”，又能將代謝后的水液肅降于下焦腎的過程。脾以升為其氣化、氣機運動的主要方式，既能將消化吸收的水谷精微升輸至肺而后布于全身；又能升托內(nèi)臟，維持內(nèi)臟正常位置的作用。顯然，脾臟的氣機運動，雖然以升為主要方式，但同時亦進行著“出入”運動。倘若脾臟氣機“出入”障礙，精微物質(zhì)就不能“出入”于脾臟，亦就無“清”可升，或表現(xiàn)為全身乏力、少氣懶言等失養(yǎng)癥狀，或出現(xiàn)脘腹脹滿、食欲不振等中焦郁滯之征。肝主疏泄，促進著全身的氣化和氣機。疏泄是醫(yī)家借用自然界木性條達之義，對肝之氣化、氣機活動的概括，主要體現(xiàn)于情志活動、脾胃的消化吸收、血的歸藏和調(diào)節(jié)、男女兩性生殖之精的活動等方面。腎的氣機升降運動方式是以潛降、封藏為主，從而完成藏精、主生殖、主水、納氣助呼吸的機能。六腑的氣化、氣機活動是以“通行下降”為其主要方式，如果通降一旦失常，糟粕不能傳化，就會有痛、脹、閉、吐的癥狀出現(xiàn)。

氣化、氣機活動不僅僅是臟腑活動的表現(xiàn)方式，更是人體各個臟腑間廣泛聯(lián)系的紐帶和中介。因為人體氣化、氣機的“總畫面”是各臟腑氣化、氣機活動“分畫面”的有機組合；任何臟腑間的聯(lián)系，無論是臟腑間的表里聯(lián)系、臟與臟、腑與腑、臟腑與奇恒之腑、臟腑與形體官竅等，無一不是通過臟腑的氣化、氣機作用予以體現(xiàn)。所以，任何一個臟腑局部氣化、氣機的失常，都會造成整體氣化、氣機的失常而發(fā)病。

所以，胸腹以及胸腹腔內(nèi)的臟腑經(jīng)絡(luò)都是氣化、氣機活動的場所，其各項機能活動也都是氣化、氣機活動的具體體現(xiàn)。從此意義上講，各個臟腑的不同機能就是不同方式的氣化、氣機活動，其機能失常，就是該臟腑的氣化、氣機活動失常[3]。就此意義而言，臟腑的氣化、氣機活動必然也是支撐腹診方法的重要理論基礎(chǔ)。

中醫(yī)學(xué)任何理論，都十分注重人體臟腑的氣化、氣機活動，對內(nèi)臟實體結(jié)構(gòu)的關(guān)注度相對較低，這是此處強調(diào)臟腑氣化、氣機活動在腹診方法原理中的地位之緣由所在。

3 腹診與經(jīng)絡(luò)理論的關(guān)系

人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)由十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別、十二經(jīng)筋、十六別絡(luò)(十五別絡(luò)加胃之大絡(luò)虛里)、十二皮部以及浮絡(luò)、孫絡(luò)組成。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)縱橫交錯，貫通表里上下，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，通行全身氣血，具有感應(yīng)和傳導(dǎo)各種信息和調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)、平衡人體各部分機能的作用，還具有衛(wèi)外御邪、修復(fù)受損臟腑組織的作用。

由于經(jīng)絡(luò)具有“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”(《靈樞·海論》)作用，并按一定的規(guī)律分布于人體的特定部位。具體而言，十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈都要循行于胸腹部位。盡管手三陽經(jīng)“從手走頭”，但在到達頸部、頭面部的過程中，必然要通過胸的上部，加之“手三陽經(jīng)”所屬的腑(大腸、小腸、三焦)在腹腔，這是該三陽經(jīng)的“根”，與之相表里的“臟”(心、肺、心包)也在胸部，更何況經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)也是臟腑氣化、氣機的場所和通道。所以，當內(nèi)臟機能失常而發(fā)生病證時，憑借著經(jīng)絡(luò)的感應(yīng)和傳導(dǎo)的機能，就將相關(guān)的病理表現(xiàn)感傳到肢體表層的相關(guān)部位，腹診方法也正是利用經(jīng)絡(luò)的這一作用來體現(xiàn)其臨床診察疾病的應(yīng)用價值。因此，經(jīng)絡(luò)的分布、結(jié)構(gòu)、機能活動，也是構(gòu)成腹診方法的理論基礎(chǔ)和支撐的原理。

4 腹診與精氣血津液的關(guān)系

精、氣、血、津液是構(gòu)成人和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，也是人體臟腑活動的產(chǎn)物。這些物質(zhì)形成之后又成為人體各個臟腑組織器官進行一切機能活動所必須的物質(zhì)基礎(chǔ)。而精、氣、血、津液的生成、輸布、相互轉(zhuǎn)化以及能量的產(chǎn)生和釋放，完全不能脫離所有臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體官竅的參與，人體的所有生理機能活動無不與這些物質(zhì)的活動息息相關(guān)。同理，人體所有的病理變化，從更深層次去認識，幾乎都無法離開精、氣、血、津液失常的病理基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》中的精、氣、血、津液理論是將臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理從精、氣、血、津液的角度予以精細化、具體化，即從更加細微的角度論述人體的整體聯(lián)系、從精細的物質(zhì)層面解析臟腑間的廣泛聯(lián)系。無論是其中哪一種物質(zhì)的生成、輸布乃至能量轉(zhuǎn)化和釋放，都不是某一臟腑獨立實現(xiàn)的，都是多臟腑共同參與的結(jié)果，如“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合與四時五藏陰陽，揆度以為常也”(《素問·經(jīng)脈別論》)。原文講述了人體水液代謝的過程，指出水液入胃腸之后，吸收其中的津液上輸于脾，脾將津液再上歸于肺，經(jīng)肺的通調(diào)水道作用，把清中之清者敷布全身，供人體利用，利用后的清中之濁者下輸于膀胱，借助腎和膀胱氣化之力，又將濁中之清者氣化上升，上歸于肺，供人體再次利用，而濁中之濁者由膀胱排出體外則為尿?？梢?，水液代謝，需胃的受納、脾的轉(zhuǎn)輸、肺的通調(diào)水道、腎陽的蒸化，同時又與三焦分不開。三焦總司人體的氣化，是水液代謝的通路。其他諸如精、氣、血的代謝過程同樣如此。因此，但凡談?wù)撆K腑經(jīng)絡(luò)理論時是無法繞開精、氣、血、津液的相關(guān)內(nèi)容，這也就是該理論必然成為腹診方法的理論基礎(chǔ)和思維視角。

例如《靈樞·脹論》中參合腹診法對五臟六腑脹進行診察辨識后指出“夫氣之令人脹也”，認為“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹”，這就從“氣”(氣化、氣機失調(diào))的角度分析其病機。而《靈樞·水

脹》在應(yīng)用腹診方法后對六證復(fù)雜病機進行分析之后認為，其總的病機與氣機郁滯、水濕停留、血行瘀阻有關(guān)?！端貑枴じ怪姓摗冯?、血枯、伏梁、熱中、消中、厥逆等腹內(nèi)疾病采用腹診方法后進行辨識時認為，這些疾病雖然病名各異，但都與臟腑機能障礙、精氣血津液失常有密切的關(guān)系。僅從這些例證可以看出，這一診法的基礎(chǔ)是不可能脫離精氣血津液理論的。

綜上所見，中醫(yī)腹診法是在中醫(yī)學(xué)基本理論的指導(dǎo)下，以藏象、經(jīng)絡(luò)、精氣血津液以及氣化、氣機理論為基礎(chǔ)，運用“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”的思維方法進行察病辨證的，這同樣也包括尺膚診法、寸口診法、面診法、舌診法、三部九候診法等察病方法的理論基礎(chǔ)。