● 劉福水 廖安庭 游建宇 方 婷 陳 梅 陳 輝 李 林

便秘是指以排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等為主要臨床表現(xiàn)的常見消化系統(tǒng)疾病之一[1]，其人群發(fā)病率為3%～17%[2]。目前，便秘臨床上多傾向于采用保守治療，中醫(yī)治療以推拿、穴位貼敷、中藥、針灸及中醫(yī)綜合療法為主，具有療效確切、副作用小、安全性好等優(yōu)勢[3]。熱敏灸療法是江西中醫(yī)藥大學(xué)陳日新教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立的一種新療法，有別于傳統(tǒng)艾灸，熱敏灸是采用艾條懸灸熱敏態(tài)腧穴，激發(fā)熱敏灸感[透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱感]和經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個(gè)體化的飽和消敏灸量，從而大幅提高臨床療效的一種新療法[3-5]。近年來，采用熱敏灸治療便秘臨床報(bào)道呈現(xiàn)上升趨勢，且臨床療效多為滿意，但尚缺乏熱敏灸治療便秘療效的系統(tǒng)評價(jià)，故本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法評價(jià)熱敏灸治療便秘的臨床療效和安全性，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、Cochrane library(2018年第8期)中有關(guān)熱敏灸醫(yī)治便秘臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。中文檢索以“便秘”or“脾約”and“熱敏灸”or“腧穴熱敏化懸灸”or“熱敏腧穴灸”為篇名或全文或關(guān)鍵詞或主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索以“The moxibustion of heat sensibilizing state of accupoints”or“heat-sensitive moxibustion”and“constipation”or“astriction”or“coprostasis”等為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年8月10日。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 含有熱敏灸治療便秘的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCTs)，文種限中、英文。

1.2.2 研究對象 有明確公認(rèn)的診斷尺度(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》或《功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)》或《便秘診療暫行標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)便秘的診斷)和療效尺度，且均確診為便秘，患者的性別、年紀(jì)、病例來歷不限。

1.2.3 干預(yù)方法 實(shí)驗(yàn)組以熱敏灸療法為主(可輔以別的治療)，對照組采取非熱敏灸療法。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床療效(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》)、便秘癥狀評分[參考便秘癥狀嚴(yán)重度評分(SS)量表或美國胃腸學(xué)會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、疼痛情況評分[參考便秘癥狀嚴(yán)重度評分(SS)量表或美國胃腸學(xué)會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、排便不盡感評分[參考便秘癥狀嚴(yán)重度評分(SS)量表或美國胃腸學(xué)會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、不適反應(yīng)等。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①非隨機(jī)對照試驗(yàn)；②無確切診斷尺度或療效尺度；③實(shí)驗(yàn)組不以熱敏灸為主，對照組出現(xiàn)熱敏灸療法；④重復(fù)文獻(xiàn)、理論及綜述性文獻(xiàn)；⑤動物實(shí)驗(yàn)；⑥護(hù)理類文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)納入與數(shù)據(jù)提取瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，提取適合納入尺度的文獻(xiàn)，并開始數(shù)據(jù)提取。

1.5方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0版RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評價(jià)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，內(nèi)容有：①隨機(jī)方法；②分配隱藏；③盲法實(shí)施；④結(jié)局評定者施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑥選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦其他偏倚。評價(jià)中若存在分歧，則咨詢第三名評價(jià)者協(xié)商處理。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。各研究間首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用I2檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.1且I2<50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若異質(zhì)性較大則采用敏感性分析以明確結(jié)果的穩(wěn)定性。若異質(zhì)性來源無法判斷，則行描述性分析。采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件行倒漏斗圖定性分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照上述檢索方法初得63篇文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X7并去重后，得24篇。閱讀標(biāo)題摘要及全文，根據(jù)既定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終12篇文獻(xiàn)[1-12]納入，均為中文文獻(xiàn)。納入的文獻(xiàn)均采用了國內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，均采用了信效度較高的工具評定結(jié)局指標(biāo)，均描述基線具有一致性。納入文獻(xiàn)流程見流程圖1，納入研究文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果流程圖

納入文獻(xiàn) 樣本量T/C干預(yù)措施熱敏灸組 對照組 療程(天)T/C結(jié)局指標(biāo)脫落退出胡春媚2014[1]30/30熱敏灸針刺14/14臨床療效、疼痛情況評分無盛加偉2018[2]30/30熱敏灸+結(jié)腸水結(jié)腸水14/14臨床療效、疼痛情況評分、排便不盡感評分無周海平2016[3]35/35熱敏灸酚酞片5/5臨床療效、疼痛情況評分、排便不盡感評分無劉啟明2016[4]32/32熱敏灸+耳穴莫沙必利片5/5臨床療效無劉秀珍2013[5]43/43熱敏灸+常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理5/5臨床療效無龔燕2014[6]30/30熱敏灸+針刺針刺14/14臨床療效、便秘癥狀評分無田寧2009[7]30/30熱敏灸莫沙必利片28/28臨床療效無張吉玉2018[8]40/40熱敏灸+針灸針灸28/28臨床療效、便秘癥狀評分無付桂蓮2015[9]40/40熱敏灸常規(guī)處理7/7臨床療效無方芳2014[10]30/30熱敏灸針刺 24/24臨床療效、便秘癥狀評分無潘慧人2015[11]45/45熱敏灸+溫脾湯溫脾湯21/21臨床療效、排便不盡感評分無王忠仁2018[12]55/55熱敏灸+開塞露開塞露28/28臨床療效無

注：T(test group)：熱敏灸組；C(control group)：對照組

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)①隨機(jī)：4項(xiàng)試驗(yàn)[6-8，12]用隨機(jī)數(shù)字表，1項(xiàng)試驗(yàn)[2]用就診順序隨機(jī)，7項(xiàng)試驗(yàn)[1，3-5，9-11]用隨機(jī)字樣；②分配隱藏：全部納入文獻(xiàn)均未說起；③盲法：全部納入文獻(xiàn)均未說起；④隨訪、脫落：全部納入文獻(xiàn)均未說起；⑤選擇性報(bào)告：全部研究均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)詳見表2、圖2。

表2 熱敏灸組與對照組治療便秘納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3 Meta分析

2.3.1 熱敏灸治療便秘總有效率的Meta分析 熱敏灸組與對照組總有效率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.94，I2=0%，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為OR=3.40，95%CI(2.37，4.90)，Z=6.60，P<0.00001，提示熱敏灸組總有效率高于對照組，見圖3。

圖3 熱敏灸組與對照組治療便秘總有效率的Meta分析

2.3.2 熱敏灸治療便秘治愈率的Meta分析 熱敏灸組與對照組治愈率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.93，I2=0%，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為OR=3.32，95%CI(2.06，5.36)，Z=4.92，P<0.00001，提示熱敏灸組治愈率高于對照組，見圖4。

圖4 熱敏灸組與對照組治療便秘治愈率的Meta分析

2.3.3 熱敏灸治療便秘便秘癥狀評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組便秘癥狀評分比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.002，I2=84%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為MD=-2.74，95%CI(-4.89，-0.58)，Z=2.49，P=0.01，提示熱敏灸組便秘癥狀評分優(yōu)于對照組，見圖5。

圖5 熱敏灸組與對照組治療便秘便秘癥狀評分的Meta分析

2.3.4 熱敏灸治療便秘疼痛情況評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組疼痛情況評分比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.05，I2=66%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為MD=-0.74，95%CI(-1.04，-0.43)，Z=4.66，P<0.00001，提示熱敏灸組疼痛情況評分優(yōu)于對照組，見圖6。

圖6 熱敏灸組與對照組治療便秘疼痛情況評分的Meta分析

2.3.5 熱敏灸治療便秘排便不盡感評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組排便不盡感評分比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.17，I2=44%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為MD=-0.38，95%CI(-0.52，-0.23)，Z=5.03，P<0.00001，提示熱敏灸組排便不盡感評分優(yōu)于對照組，見圖7。

圖7 熱敏灸組與對照組治療便秘排便不盡感評分的Meta分析

2.4敏感性分析采用逐項(xiàng)剔除的方法對納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示各項(xiàng)Meta分析無顯著改變，表明Meta分析結(jié)果較可靠。

2.5發(fā)表偏倚基于總有效率運(yùn)用RevMan5.3軟件行倒漏斗圖定性分析發(fā)表偏倚，圖形提示分布大致對稱，表明發(fā)表偏倚不明顯，見圖8。

圖8 基于總有效率發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.6安全性評價(jià)1項(xiàng)研究[6]中熱敏灸組有1例患者治療時(shí)出現(xiàn)腹肌緊張，對照組有一例患者治療時(shí)出現(xiàn)暈針，后經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀消失，繼續(xù)予熱敏灸治療，未見不良反應(yīng)；另外一項(xiàng)研究[8]中熱敏灸組出現(xiàn)一例暈針，對照組出現(xiàn)兩例暈針現(xiàn)象，經(jīng)過及時(shí)對癥處理后癥狀均緩解；其余研究中未提及不良反應(yīng)發(fā)生情況。表明熱敏灸組與對照組干預(yù)措施安全性較高。

3 討論

便秘在中醫(yī)中又稱“大便難”“后不利”“不更衣”“脾約”等[13]，《諸病源候論·大便難候》說：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制是由于五臟三焦既不調(diào)和，冷熱壅澀，結(jié)在腸胃之間從而導(dǎo)致便秘[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的發(fā)病機(jī)制主要有：腸道形態(tài)學(xué)的改變，胃腸調(diào)節(jié)肽的改變，結(jié)直腸感覺、運(yùn)動功能及內(nèi)容物異常，精神心理因素影響，神經(jīng)免疫反應(yīng)介入[15]。無論哪種發(fā)病機(jī)制，最終都會導(dǎo)致大便排出困難、排便時(shí)間延長、糞便堅(jiān)硬等一系列臨床癥狀。目前臨床上治療便秘的方法包括西藥、手術(shù)、中藥、針灸、推拿等，上述療法臨床療效報(bào)道均顯示良好[3，16]。熱敏灸區(qū)別于傳統(tǒng)艾灸，其以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，通過艾條懸灸體表腧穴，激發(fā)腧穴的敏化，促使經(jīng)氣傳導(dǎo)，達(dá)到氣至病所，從而提高臨床療效。《本草綱目》記載艾葉具有純陽之性，用艾條熏灼可以起到通調(diào)氣血，祛除寒濕的作用。實(shí)驗(yàn)研究[17]表明艾灸可以顯著改善大鼠的胃動素、胃泌素和SP濃度，從而促進(jìn)胃腸的蠕動，改善便秘癥狀。另有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究[18]表明當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)或者亞健康狀態(tài)時(shí)用艾條懸灸腧穴時(shí)更容易出現(xiàn)敏化現(xiàn)象。便秘的病機(jī)特點(diǎn)以五臟、三焦功能失調(diào)為本，冷熱結(jié)在腸胃為標(biāo)。而熱敏灸可以調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈，激發(fā)經(jīng)氣在臟腑之間傳導(dǎo)，使五臟和三焦調(diào)和，氣血通達(dá)，結(jié)聚在腸胃之間的冷熱自然散去。因此對于便秘的治療有獨(dú)特療效，且具有療效可靠、復(fù)發(fā)率低、療程短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[3，16]。

本系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果顯示，熱敏灸治療便秘的總有效率、治愈率、便秘癥狀評分、疼痛情況評分、排便不盡感評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示臨床上治療便秘可優(yōu)先考慮熱敏灸療法。由于本研究納入文獻(xiàn)量少且質(zhì)量普遍不高，尚需嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本、多中心試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。