● 許春秀 陳寶瑾 舒 適▲

“治未病”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“圣人不治已病，治未病?！敝挝床±砟钭源硕?，并成為中醫(yī)學(xué)理論體系中獨具特色的組成部分?！爸挝床　敝饕ā拔床∠确?、既病防變、瘥后防復(fù)”3個層面，重在預(yù)防疾病和減少疾病的復(fù)發(fā)。“冬病夏治”是祖國醫(yī)學(xué)中獨俱特色的一種治療方法，歷史悠久，療效肯定，并充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“治未病”的學(xué)術(shù)思想?；凇疤烊撕弦弧钡闹嗅t(yī)理論及《內(nèi)經(jīng)》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的治療理念，清代名醫(yī)張璐在《張氏醫(yī)通》中提出“夏月三伏用藥貼敷肺俞、膏肓俞、百勞等穴，可預(yù)防哮喘冬季發(fā)病”，在三伏天中運用穴位敷貼防治冬季哮喘復(fù)發(fā)，此“冬病夏治”的療法至今仍得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，對支氣管哮喘能起到良好的防治作用[1-2]。艾灸是祖國醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)理療方法，督脈為“陽脈之?！?，在督脈上行艾灸治療，能起到振奮全身陽氣、散寒祛邪的作用。上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院治未病中心在2017年農(nóng)歷三伏天內(nèi)對180例支氣管哮喘患者行冬病夏治，取得較好療效，現(xiàn)將治療方法及結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年農(nóng)歷初伏內(nèi)在上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院治未病中心治療的支氣管哮喘緩解期患者180例。將上述患者隨機(jī)分為對照組、三伏貼組和聯(lián)合治療組，每組60例。對照組男28例，女32例，年齡15～81歲，平均(45.37±8.35)歲，支氣管哮喘病程1～24年，平均(10.97±2.58)年；三伏貼組男27例，女33例，年齡18～85歲，平均(48.92±9.26)歲，支氣管哮喘病程病程1～25年，平均(11.83±2.92)年；聯(lián)合治療組男29例，女31例，年齡16～83歲，平均(46.78±8.86)歲，支氣管哮喘病程病程1～25年，平均(11.28±3.05)年。三組患者性別、年齡、病程之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘防治指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中哮證緩解期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及分期；15歲以上；病程在1年以上。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)對本敷貼藥物成分過敏者；妊娠期婦女；有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者；精神病患者；未按規(guī)定治療、資料不全、無法判斷療效者。

1.5治療方法對照組吸入舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑，Glaxo Wellcome UK Limited生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號 H20090242)，每次1吸(50μg沙美特羅和100μg丙酸氟替卡松)，每天2次，療程為1年。三伏貼組在對照組的治療基礎(chǔ)上行三伏貼治療。聯(lián)合治療組在三伏貼組治療基礎(chǔ)上行督脈灸治療。治療期間避風(fēng)寒、慎起居、暢情志、調(diào)飲食、忌食生冷酸腥之品。

1.5.1 三伏貼組方 采用熟附塊、白芥子、巴戟天、丁香、細(xì)辛、補骨脂、麻黃等，分別研為細(xì)末，過120目，予鮮姜汁調(diào)成糊狀，做成直徑為2cm的圓形藥餅，備用。

1.5.2 敷貼方法 于夏天頭伏開始，用無紡布將藥餅固定于天突、大椎、肺俞(雙)、膏肓(雙)，4小時后取下。少數(shù)患者敷貼后會出現(xiàn)局部瘙癢、灼痛，或出現(xiàn)水泡，均屬正?，F(xiàn)像，可提前取下敷貼，無需特殊處理，2～3天后即可恢復(fù)正常。隔天敷貼1次，整個療程為12次。

1.5.3 督脈灸方法 患者采取俯臥位，暴露背部，取背部督脈正中線上自大椎穴起至腰俞穴止，作為施灸部位，采用改良3孔督灸盒，每孔置入直徑1.5cm無煙艾條(扁鵲牌，蘇州針灸用品公司)，將督脈灸盒放置在施灸部位，可通過調(diào)節(jié)艾條長度控制艾灸的溫度，每次艾灸時間為20min。隔天艾灸1次，整個療程為12次。

1.6觀察指標(biāo)及療效評價

1.6.1 臨床療效評價 療效觀察時間為1年，于冬病夏治結(jié)束后1年隨訪，判斷療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中支氣管哮喘的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，即使偶爾有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解；顯效：偶用平喘藥即可緩解；有效：哮喘癥狀有所減輕，但時常仍須用藥物治療，或緩解期延長，發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時間縮短者；無效：癥狀無改善[5]?？傆行? (臨床控制+顯效+有效) /總例數(shù)×100%。

1.6.2 生活質(zhì)量評分 患者治療前后生命質(zhì)量評估，參照“成人哮喘生命質(zhì)量評分表”[5]，全表共 35個問題，分5個部分，包括活動受限(1～12題)、哮喘癥狀(13～21題)、心理功能狀況(22～26題)、對刺激物原的反應(yīng)(27～31題)和自我健康的關(guān)心(32～35題)。按5分制評分，1分為最好，5分為最差。治療前后填表，然后逐項予以累積計分。

1.6.3 主要癥狀評分 依據(jù)“支氣管哮喘防治指南”[6]進(jìn)行癥狀計分。①平時感冒次數(shù)：≤30d/次計6分，30～40d/次計4分，40～60d/次計2分，>60d/次為0分。②哮喘發(fā)作次數(shù)：≥5次/年計6分，3～4次/年計4分，≤2次/年計2分，0次/年計0 分。③發(fā)作時喘息程度：休息時氣促并不能平臥、劇烈陣咳、哮鳴音彌漫滿布計6分；咳后或稍事活動后氣促、陣咳較多、哮鳴音散在計4分；劇烈活動后氣促、陣發(fā)性咳嗽、哮鳴音偶聞、時有時無計2分；無氣促，無哮鳴音計0分。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較治療后對照組60例支氣管哮喘患者，臨床控制3例，顯效14例，有效20例，無效23例，總有效率61.7%；三伏貼組60例支氣管哮喘患者，臨床控制5例，顯效19例，有效23例，無效13例，總有效率78.3%；聯(lián)合治療組60例支氣管哮喘患者，臨床控制5例，顯效25例，有效25例，無效5例，總有效率91.7%。三組療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組臨床療效結(jié)果比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05；與三伏貼組比較，△P<0.05

2.2治療前后三組患者生活質(zhì)量評分比較治療后三組患者的活動受限、哮喘癥狀、心理狀況、對刺激物的反應(yīng)和對自我健康的關(guān)心程度的評分均較治療前降低，并且三伏貼組和聯(lián)合治療組比對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，聯(lián)合治療組的各項評分較三伏貼組均有下降趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后三組患者生活質(zhì)量評分比較 (分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3治療前后三組患者主癥評分比較治療后三組患者的感冒次數(shù)和哮喘發(fā)作頻度均較治療前顯著減少，哮喘發(fā)作程度顯著減輕，并且三伏貼組和聯(lián)合治療組的療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，聯(lián)合治療組的各項評分較三伏貼組均有下降趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后三組患者主癥評分比較分 )

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

支氣管哮喘在中醫(yī)中屬于“哮證”范疇，其主要病機(jī)為體內(nèi)宿有伏痰，外邪引動，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊氣道而致喉中出現(xiàn)哮鳴之聲。哮證在治療上宜“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，元代醫(yī)家朱丹溪提倡“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主”，因此在哮證緩解期，應(yīng)注重扶助正氣，調(diào)理臟腑，尤以肺、脾、腎三臟為主，以宣肺理氣、健脾化痰、益腎納氣為主，從而達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果[7]。支氣管哮喘常于冬季發(fā)病或加重，因冬季天地閉塞，人體陽氣處于抑制狀態(tài)，更易感受外界寒邪；另一方面，人體陽氣內(nèi)潛，無力宣散人體之濁氣，而此類患者本就肺、脾、腎臟腑功能失調(diào)，兼有痰飲內(nèi)伏，外邪更易引動伏痰而發(fā)病。在治療支氣管哮喘的過程中，非急性期配合三伏貼“冬病夏治”，一方面借助夏日外界環(huán)境陽氣升發(fā)，人體內(nèi)的陽氣也隨之旺盛升騰，因時制宜，使人體內(nèi)的凝寒之氣更易疏解；另一方面又可以為秋冬儲備陽氣，以助人體在陰冷的冬季抵御外邪，從而達(dá)到提升人體正氣，加強(qiáng)衛(wèi)外功能，提高機(jī)體免疫力，從而達(dá)到“治未病”的效果[9]。

穴位貼敷療法是基于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，應(yīng)用中藥作用于腧穴，通過經(jīng)絡(luò)對機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的一種療法[9]。根據(jù)《素問·四氣調(diào)神大論》中“春夏養(yǎng)陽”的理論，貼敷治療常選在每年的三伏進(jìn)行，故又被稱三伏貼。三伏是一年中最熱的時候，此時陽氣發(fā)泄，氣血趨于體表，人體腠理疏松開泄，榮衛(wèi)通達(dá)，使藥物易于滲透吸收，利用藥物滲透皮膚，刺激穴位，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑的作用[10]。肺俞為肺之背腧穴，是肺氣輸注于背部的腧穴，為治療肺臟疾病的要穴，主治咳嗽、氣喘、胸滿、鼻塞等中醫(yī)辨證與肺相關(guān)的病證，是冬病夏治穴位貼敷療法最基本的穴位；膏肓屬足太陽膀胱經(jīng)，主治咳嗽、氣喘、肺癆等病證，對支氣管炎、支氣管哮喘等慢性虛損性疾病具有良好的療效[11]；天突屬任脈，具有寬胸理氣、降痰宣肺之功效，主治氣喘、咳嗽、咽喉腫痛等證，臨床上常用于治療對支氣管炎、支氣管哮喘、咽喉炎等；大椎穴屬督脈，主治肺脹脅滿、咳嗽喘急等。上述諸穴均為“冬病夏治”治療慢性咳喘性疾病最常用的腧穴。本次三伏貼藥用熟附塊、白芥子、麻黃、巴戟天、細(xì)辛、補骨脂、丁香等，其中熟附塊補火助陽，逐風(fēng)寒濕邪；白芥子溫肺豁痰利氣；麻黃宣肺散寒，止咳平喘；細(xì)辛解表散寒，溫肺化飲；巴戟天、補骨脂、丁香溫補腎陽。諸藥合用，配合姜汁，起到溫補肺腎、化痰止咳、宣肺平喘等作用。

督脈灸目前被廣泛應(yīng)用于慢性、虛寒性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘以及亞健康人群屬陽虛體質(zhì)者，而三伏天是督脈灸的最佳季節(jié)，盛夏天氣炎熱人體陽氣最盛，腠理疏松，百脈通暢，督脈灸刺激背部督脈，借助暑夏之伏天陽中之陽的炎熱氣候，能起到強(qiáng)壯真元、祛邪扶正、鼓動氣血流暢、防病保健、減少頑疾復(fù)發(fā)的作用，被越來越多地運用于“冬病夏治”中，并較好地體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢[12]。

本研究采用上述穴位敷貼聯(lián)合督脈灸對支氣管哮喘患者進(jìn)行冬病夏治，取得了明顯療效，能明顯改善患者的癥狀并減少復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量，符合中醫(yī)治未病的理念，實現(xiàn)了未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的目標(biāo)，并且該療法簡單便捷、安全廉價，有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。