于宏娜 高維濱

高維濱教授為全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師, 國家級名老中醫(yī)藥專家, 曾任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(針灸科)主任, 主任醫(yī)師、二級教授、博士生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作近50年。尤其治療延髓麻痹這一世界性醫(yī)學(xué)難題, 臨床療效卓著。其科研成果《針刺項頸部腧穴治療真性延髓麻痹的臨床應(yīng)用研究》榮獲2004年度國家科技進步二等獎［1］。作者有幸隨診數(shù)月, 獲益頗豐, 現(xiàn)通過報告高維濱教授治療真性延髓麻痹驗案1則, 簡介高老師治療真性延髓麻痹的臨床經(jīng)驗及治療思路, 以饗讀者。

1 真性延髓麻痹的定義及病因

真性延髓麻痹是腦干的舌咽、迷走和舌下神經(jīng)核、神經(jīng)根或神經(jīng)干病變所致, 亦可伴有三叉神經(jīng)運動支及面神經(jīng)麻痹, 故又稱為延髓腦橋麻痹［2］。臨床主要表現(xiàn)為口唇麻痹,舌肌麻痹及萎縮, 軟腭及咽喉部吞咽困難、構(gòu)音障礙等一系列癥狀, 臨床上真性延髓麻痹又可分為急性真性延髓麻痹和慢性真性延髓麻痹, 急性真性延髓麻痹是由于椎基底動脈病變, 急性腦干型灰質(zhì)炎癥、各種腦干炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性多發(fā)性硬化癥等所致。慢性真性延髓麻痹是由于運動神經(jīng)元病、腦干空洞癥、慢性多發(fā)性硬化癥、橋延部腫瘤等所致［3］。本病中醫(yī)學(xué)屬于“喑痱”“噎膈”等范疇。其病機多為本虛標實, 正氣不足, 情志不遂等誘因?qū)е職鈾C逆亂, 內(nèi)風(fēng)旋動, 風(fēng)痰流竄, 經(jīng)絡(luò)痹阻, 使舌本失濡而發(fā)病,故又稱中風(fēng)舌本?。?］。

2 真性延髓麻痹的治療思路及經(jīng)驗

本病是神經(jīng)科的疑難重癥, 目前西醫(yī)藥尚無治療方法,只能插鼻飼胃管灌注流食, 維持人體營養(yǎng)需要, 延緩生命。中醫(yī)針刺治療具有明顯優(yōu)勢。高維濱教授認為, 重新建立神經(jīng)反射弧, 逐漸恢復(fù)病變神經(jīng)組織功能與改善腦組織病變部位的血液循環(huán)是解決問題的關(guān)鍵。高維濱教授在臨床實踐中,通過分析延髓麻痹的各種癥狀, 同時根據(jù)歷代醫(yī)案的記載,有類似延髓麻痹的病案, 依據(jù)針灸治療“近部取穴”的原則,選取項頸部腧穴, 同時提出治嗆、吞咽、發(fā)音、治返流、供血等新穴, 臨床研究證明治療總有效率達96.66%［5］。

3 驗案舉隅

蘇某某, 男, 63歲。初診時間：2016年1月5日。飲水嗆咳,吞咽困難近2個月。自訴2個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳吐白痰, 唾液有時吞咽不下, 遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院五官科診治, 未見好轉(zhuǎn), 經(jīng)查頭部CT：提示可能有梗死灶, 建議住院治療, 患者未予重視。其后患者日漸出現(xiàn)吃飯時吞咽困難, 有噎飯現(xiàn)象,病情逐漸加重, 遂來哈爾濱市某醫(yī)院住院治療。住院期間給予留置胃管, 鼻飼進食, 改善腦血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療(具體用藥不詳), 經(jīng)治無明顯好轉(zhuǎn)為求針灸治療慕名來診。既往無高血壓、糖尿病等病史。查：血壓115/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 心率72 次/min, 神清語明, 留置胃管,雙眼各方向運動自如, 示齒雙側(cè)鼻唇溝對稱, 伸舌不偏, 無舌肌萎縮及舌肌束顫, 右軟腭抬舉不良, 右咽反射減弱, 雙側(cè)上下肢肌力、肌張力正常, 掌頦反射(一), 雙下肢babinski征(一)。頭部磁共振(MRI)(自帶)示：腦干腔隙性梗死。診斷為：①腦干腔隙性梗死；②真性延髓麻痹。

治療方法：①選穴：風(fēng)池(雙)、供血(雙)［2］、翳明(雙)、治嗆［2］、雙側(cè)頭針運動區(qū)下 1/3 處、右側(cè)吞咽 1［2］、發(fā)音［2］、治返流［2］。②操作：患者取坐位, 雙側(cè)風(fēng)池、供血、翳明穴,以75%乙醇常規(guī)消毒, 選用0.35 mm×60 mm長毫針, 進針25～35 mm, 針尖稍向內(nèi)下方, 使用長城牌KWD-808Ⅱ型電針儀分別連接雙側(cè)風(fēng)池、供血, 波形選擇疏波, 通電30 min。雙側(cè)頭針運動區(qū)下1/3處用0.35 mm×40 mm毫針, 平刺5～10 mm, 留針30 min, 中間行針2次, 施以約200轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)手法, 每次1～2 min；治嗆、右側(cè)吞咽1、發(fā)音、治返流刺入3～5 mm, 均行針得氣后即刻出針。治療1次/d, 每周休息1 d。針刺2次后, 在插鼻飼的情況下試飲水, 能少量飲水,針刺3次后, 飲水較前多些, 針刺5次后, 在插鼻飼的情況下能吞咽饅頭、蛋糕, 針刺6次后拔胃管, 能正常進食, 又鞏固治療2次, 臨床治愈。

4 按語

腦干梗死的部位不同, 臨床癥狀各異。本病例梗死灶在延髓, 延髓部位有疑核、迷走神經(jīng)背核、舌下神經(jīng)核團, 這些核團血液供應(yīng)障礙, 使舌咽、迷走神經(jīng)支配咽縮肌及舌下神經(jīng)支配頦舌肌功能受到影響, 從而導(dǎo)致進食、飲水及發(fā)音功能障礙。吞咽及發(fā)音功能恢復(fù)的基礎(chǔ)是由于延髓血液循環(huán)得到改善, 延髓神經(jīng)的功能得到恢復(fù)［6］。

本病例中選用的新穴為高維濱教授根據(jù)針刺“近部取穴”的原則, 經(jīng)過多年臨床反復(fù)實踐、驗證, 總結(jié)的治療延髓麻痹的經(jīng)驗穴, 簡介如下：①供血穴位于風(fēng)池穴下1.5寸, 平下口唇處；②治嗆穴位于舌骨與甲狀軟骨上切跡之間；③吞咽1穴位于舌骨與喉結(jié)之間, 正中線旁開0.5寸凹陷中；④發(fā)音穴位于喉結(jié)下0.5寸, 正中線旁開0.2寸, 甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間；⑤治返流穴位于發(fā)音穴外下0.3寸。

腧穴解剖證明本組腧穴風(fēng)池穴深層有椎動脈、椎靜脈,供血穴深層有椎動脈, 翳明穴深部可及頸內(nèi)動脈, 因而針刺頸項部腧穴可以改善椎-基底動脈及頸內(nèi)動脈血液循環(huán)［6］。從而使延髓病變部位血液循環(huán)得到改善, 雙側(cè)頭針運動區(qū)下1/3處為腦部高級吞咽中樞, 針刺后可以促進吞咽功能恢復(fù),治嗆、吞咽1、發(fā)音、治返流, 根據(jù)短反射的理論, 針刺這些腧穴可以直接通過感覺纖維恢復(fù)這些腧穴所在神經(jīng)的運動神經(jīng)纖維功能, 因而可以直接調(diào)整咽縮肌的吞咽功能和環(huán)甲肌的發(fā)音功能［6］。促進咽縮肌、環(huán)甲肌功能的恢復(fù), 從而使吞咽、發(fā)音功能逐漸好轉(zhuǎn), 達到滿意療效。