鄧青志，余階洋 綜述；彭佳華 審校

（廣西百色市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣西 百色 533000）

膿毒癥是一組由感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的一組全身性炎癥反應，造成機體功能損害的一種臨床綜合征，是ICU患者死亡主要原因之一，病死率極高[1]。該病癥是指感染造成患者出現(xiàn)全身性炎癥的綜合反應征，患者的表現(xiàn)為血流動力學不穩(wěn)定，并且在臨床上多發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷以及休克等癥狀，最終發(fā)展成嚴重膿毒癥[2-3]?，F(xiàn)如今，膿毒癥合并急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）發(fā)生率逐年遞增，對于患者生命安全和生存質量造成嚴重影響，所以，盡早診斷是保障患者治療預后的關鍵[4-5]。

1 概述

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT），或稱為連續(xù)血液凈化治 療（continuous blood purification, CBP），CRRT是臨床出現(xiàn)一種新的代替腎臟治療方法，即每天持續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間、連續(xù)體外血液凈化療法，該方法能清除體內(nèi)代謝毒素、清除體內(nèi)炎癥介質，糾正水電解質紊亂及酸堿、免疫失衡等情況，從而起到保護心、腦、腎、肺、肝等器官系統(tǒng)作用；其具有控制血液動力穩(wěn)定的效果，可對血液中氮含量及水鹽代謝具有重要作用。連續(xù)性血液凈化可不斷清除體內(nèi)毒素和炎癥因子，保障人體生存的基礎環(huán)境[6-7]。

2 CRRT與血液透析比較

血液透析（hematodialysis, HD）可通過半透膜除去血液中的廢物，從而起到凈化血液的功效，糾正酸堿平衡及水電解質平衡，是一種安全、易行且應用最廣泛的治療手段之一[8]。血液透析可以減輕水負荷、改善高血容量和一定的出血傾向，在膿毒癥患者中使用更多的是高通量血液透析；其具有更大的透析膜孔徑，對小分子和大分子毒素均能起到清除作用，并能將體內(nèi)毒素及原發(fā)病引起的感染性炎癥介質清除體外，糾正酸堿平衡。長期透析者會產(chǎn)生高血壓，高血壓是透析治療中最常見的一種副作用。長期進行血液透析患者會造成血液粘稠度的增加，進而增加腦和心臟動脈出現(xiàn)栓塞、劇烈頭疼以及頻繁心絞痛發(fā)生，血液黏稠是造成患者出現(xiàn)水潴留以及內(nèi)外血管瘺堵塞的直接原因[9]。

相對于傳統(tǒng)間歇性血液透析來說，CRRT以一種更符合機體生理特性的方式，模擬尿的排泄方式，持續(xù)性緩慢清除患者體內(nèi)多余的毒素和水分。此過程中血流動力學處于平穩(wěn)狀態(tài)，適用于一些伴有低血壓、心血管不穩(wěn)定患者，更加符合人體生理狀態(tài)。CRRT能清除代謝廢物，維持水電解質和酸堿平衡，幫助患者恢復腎功能，保證患者營養(yǎng)攝入和藥物使用空間，幫助患者度過危險期，有效緩解患者病情改善預后情況[10]。同樣，CRRT也存在一些不足方面，治療同時必須進行連續(xù)抗凝；由于清除溶質速度緩慢，對于高血鉀患者具有一定危害性，先使用血液透析穩(wěn)定住病情后才可進一步使用CRRT治療，使用過程中時間以及材料耗費過多，費用較一般透析治療費用增 加。

3 CRRT臨床應用

CRRT在治療腎臟疾病臨床應用中，可以有效清除炎性介質，降低炎性介質在體內(nèi)濃度，保證機體促炎癥系統(tǒng)/抗炎癥系統(tǒng)的平衡，成為治療ICU膿毒癥的理想治療措施。在治療此類疾病時存在許多獨特優(yōu)勢，如血流動力學穩(wěn)定性更好、溶液控制能力更好和溶質清除更好等。膿毒癥導致機體內(nèi)外環(huán)境平衡失調，相應產(chǎn)生介質也有明顯紊亂，進入循環(huán)系統(tǒng)炎癥介質可能產(chǎn)生自身分泌和旁分泌作用，而CRRT治療膿毒癥，可降低膿毒癥的不良作用，有效阻止炎性反應的進一步發(fā)展，有效保護組織細胞免受炎癥因子的損傷，抑制血管內(nèi)皮細胞的表達，改善血管功能和血流動力，糾正膿毒癥造成的血管麻痹，提高組織血液灌注量。

4 CRRT前景展望

隨著我國醫(yī)療以及社會不斷進步發(fā)展，CRRT在臨床上多學科應用腎臟支持概念不斷深入人心，血液凈化技術不再單是腎科獨有的治療手段，也是許多學科提高治療患者水平的重要手段，但是患者治療時機、適應證以及臨床意義等多方面存在爭議。在重癥患者CRRT治療過程中，抗凝方式、營養(yǎng)物質以及藥物供給等的調整對疾病的病理、生理和預后均有影響，對CRRT應用于各個學科中還需要進一步研究探討?？傊?，血液進化技術正在不斷發(fā)展中，許多理論、技術，會隨著對CRRT的認識而不斷發(fā)展，許多技術、策略將會不斷涌現(xiàn)，CRRT在臨床各個領域會有更大作用

5 小結

膿毒癥發(fā)病機制多為促炎反應和抗炎反應間不平衡、凝血以及纖溶系統(tǒng)紊亂。血液灌流是我國血液凈化技術重要組成部分，雖然血液灌流可以清除大部分有害物質，但還需要進行CRRT才能糾正水、電解質和酸堿平衡。CRRT是可以代替腎臟功能進行血液凈化的一種治療方法，有效清除血液中與膿毒癥相關的炎癥介質，改善血流動力學以及穩(wěn)定身體內(nèi)環(huán)境，抑制炎癥出現(xiàn)，具有改善膿毒癥早期免疫反應；同時，還可以有效給于患者營養(yǎng)和藥物。CRRT對膿毒癥患者腎功能的恢復具有積極促進效果，可防止患者出現(xiàn)血凝功能紊亂，提高療效的同時利于患者預后。

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[7]陸任華, 朱銘力, 方燕, 等. CRRT在膿毒血癥患者中的療效觀察[J]. 中國血液凈化, 2013, 12(12)： 651-656.

[8]呂希峰, 董曉輝, 徐巖, 等. 連續(xù)性腎臟替代治療對膿毒血癥伴急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J]. 中國實用醫(yī)刊, 2015,42(7)： 11-13.

[9]楊德淑, 楊平, 張艷, 等. 不同抗凝方案在嚴重膿毒血癥血小板減少患者CRRT中的應用[J]. 重慶醫(yī)學, 2014, 43(28)：3724- 3726.

[10]郭蕾, 陳建時, 戴凌燕, 等. 持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥患者急性腎衰竭臨床療效[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014, 24(13)：3250-3252.