王媛梅

[摘要] 目的 分析影響非脫垂陰式子宮切除術(shù)（Transvaginal Hysterectomy，TVH）患者手術(shù)時(shí)間、出血量的相關(guān)因素。方法 采用回顧性分析的方法，方便選取宿遷市中醫(yī)院2013年1月—2017年11月接受TVH治療患者80例的臨床資料，找出影響患者手術(shù)時(shí)間與出血量的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 子宮≥50 d、子宮肌瘤位于子宮下段、盆腔有粘連、附件接受手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間分別為（120.41±33.14）、（123.14±30.44）、（114.12±30.14）、（117.25±30.12）min，較其他情況患者長，其出血量分別為（487.64±101.41）、（331.57±102.49）、（401.46±121.79）、（324.59±101.27）mL，較其他情況患者高；經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，子宮體積大、需實(shí)施附件手術(shù)是影響手術(shù)時(shí)間與出血量的共同因素，其中以子宮體積大的影響最為顯著（t=5.174，P<0.05）；子宮肌瘤位置處于子宮下段則是手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（t=2.697，P<0.05），盆腔粘連是影響出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（t=3.469，P<0.05）。 結(jié)論 子宮體積大、子宮肌瘤位置在子宮下段、盆腔粘連、實(shí)施附件手術(shù)是增加TVH手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，臨床上針對這類患者需綜合考慮其情況，選擇合理手術(shù)方案，以提升手術(shù)安全性與有效性。

[關(guān)鍵詞] 非脫垂陰式子宮切除術(shù)；手術(shù)時(shí)間；出血量；影響因素

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（a）-0077-03

[Abstract] Objective To analyze the factors affecting the operation time and blood loss of patients with non-prolapsed vaginal hysterectomy （TVH）. Methods A retrospective analysis method was used to conveniently select the clinical data of 80 patients who received TVH treatment from January 2013 to November 2017 in Suqian Traditional Chinese Medicine Hospital. The risk factors affecting the operation time and blood loss were found out. Results The uterine size was ≥50 d， the uterine fibroids were located in the lower uterus， the pelvic adhesions， and the operation time of the patients undergoing surgery were （120.41±33.14）， （123.14±30.44）， （114.12±30.14）， （117.25± 30.12）min， longer than other patients， the bleeding volume was （487.64±101.41）， （331.57±102.49）， （401.46±121.79）， （324.59±101.27） mL， which was higher than other cases； Multivariate analysis found that the large size of the uterus and the need for attachment surgery were the common factors affecting the operation time and the amount of bleeding. Among them， the uterus volume was the most significant （t=5.174， P<0.05）； the uterine fibroids were in the lower uterus. It was an independent risk factor for operative time （t=2.697， P<0.05）. Pelvic adhesion was an independent risk factor for bleeding volume （t=3.469， P<0.05）. Conclusion The large uterus， the location of uterine fibroids in the lower uterus， pelvic adhesions， and the implementation of accessory surgery are risk factors for increasing the risk of TVH surgery. Clinically， these patients need to consider their situation and choose a reasonable surgical plan to improve the safety and effectiveness of surgery.

[Key words] Non-prolapsed vaginal hysterectomy； Operation time； Bleeding volume； Influencing factors

TVH是一種既不需打孔也無需開腹的新型術(shù)式，與傳統(tǒng)開放式子宮切除術(shù)比較，具有腸道功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。然而在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，手術(shù)在開展期間也需要強(qiáng)調(diào)不同患者的個(gè)體化，在手術(shù)治療期間不僅要掌握手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)還需保證最大限度減少對患者的損傷，故在實(shí)施TVH期間還應(yīng)考慮到患者的附件情況、絕經(jīng)情況、盆腔有無粘連、子宮肌瘤位置等因素，若手術(shù)適應(yīng)證評估不當(dāng)極易延長手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血情況[2-3]。該研究回顧性分析了該院2013年1月—2017年11月接受TVH治療的80例患者臨床資料，旨在探討影響TVH手術(shù)時(shí)間及出血量的危險(xiǎn)因素，更好的掌握TVH手術(shù)適應(yīng)證，以指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，方便抽取該院接受TVH治療的子宮或附件良性病變80例患者的臨床資料，患者年齡30～70歲，平均（46.12±5.78）歲；46例子宮肌瘤，5例功能性子宮出血，6例子宮腺肌癥，5例子宮腺肌瘤合并子宮腺肌癥，10例宮頸上皮內(nèi)瘤變，5例子宮內(nèi)膜息肉，3例盆腔包裹性積液。

1.2 方法

全部患者均接受TVH治療，手術(shù)實(shí)施參照文獻(xiàn)[4]，記錄患者手術(shù)時(shí)間即麻醉起效后至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間、術(shù)中失血量即術(shù)中吸引器血量、是否絕經(jīng)、子宮大?。ㄗ訉m大小參照妊娠時(shí)間進(jìn)行評估，以d作為單位）、是否經(jīng)過陰道分娩、是否需要實(shí)施附件手術(shù)、是否有盆腔粘連、子宮肌瘤所處位置（此處所觀察的子宮下段位置是指子宮峽部至峽部以下）、既往有無手術(shù)治療史等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，子宮體積越大、子宮子瘤位置處于子宮下段、盆腔有粘連、附件需接受手術(shù)治療，TVH患者手術(shù)時(shí)間越長、術(shù)中失血量越多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間多因素分析

采用多元線性回歸分析法分析發(fā)現(xiàn)，子宮較大、附件手術(shù)、子宮肌瘤位置在子宮下段是延長TVH手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

2.3 出血量多因素分析

采用多元線性回歸分析法分析發(fā)現(xiàn)，子宮大小、盆腔粘連、附件手術(shù)是增加TVH手術(shù)出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

開放式子宮切除術(shù)具有術(shù)中視野開闊、不會(huì)受到子宮大小限制、不會(huì)受到病灶部位與盆腔粘連的影響的特點(diǎn)，但相較于其特點(diǎn)，手術(shù)損傷大、易粘連、術(shù)后并發(fā)癥多等局限性更為突出[5]。隨著微創(chuàng)概念的提出與應(yīng)用，陰式子宮切除術(shù)利用陰道存在自然彈性的特點(diǎn)，改善了傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在的局限性，現(xiàn)已成為主要子宮切除術(shù)式。

在全部陰式子宮切除術(shù)的預(yù)測指標(biāo)中，子宮的活動(dòng)度是公認(rèn)的盆腔粘連敏感反映指標(biāo)，患者子宮活動(dòng)度越好則手術(shù)實(shí)施效果越理想[6]。由此可見，依據(jù)患者子宮大小、評估的危險(xiǎn)因素、子宮及其附件活動(dòng)度等可決定手術(shù)的實(shí)施途徑。子宮大小是影響TVH成功的關(guān)鍵，該研究結(jié)果顯示，子宮>50 d的患者，其TVH手術(shù)時(shí)間、出血量分別為（120.41±33.14）min、（487.64±101.41）mL，均高于子宮≤50 d的患者，提示子宮越大TVH手術(shù)時(shí)間越長、術(shù)中出血量越多。以往研究認(rèn)為妊娠超過12周的子宮便不可采取陰式子宮切除，這是因?yàn)樽訉m越大，形態(tài)規(guī)則度越不理想，宮旁組織無法完全暴露，手術(shù)難度增加后，手術(shù)時(shí)間延長，則術(shù)中失血量也隨之增加，此時(shí)若操作不當(dāng)極易損傷臟器[7]。劉萍等[8]在2008年對152例接受陰式子宮切除的患者手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間影響因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，子宮體積<8孕周、8～12孕周、>12孕周患者的手術(shù)時(shí)間分別為（65±25）、（85±25）、（92±26）min，出血量分別為（159±48）、（241±56）、（290±56）mL，可見隨著子宮體積的增長，患者手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量增加，該結(jié)果與該研究結(jié)果一致，很好的證實(shí)了子宮體積過大是增加陰式子宮切除患者出血量、延長其手術(shù)時(shí)間的危險(xiǎn)因素。故對于部分子宮體積較大的患者而言，實(shí)施陰式手術(shù)并不一定是有效的治療手段。子宮大小對TVH手術(shù)時(shí)間與出血量也并非絕對，同時(shí)也取決于醫(yī)生盆腔的解剖經(jīng)驗(yàn)，但瘤體所在的位置便顯得至關(guān)重要。部分子宮前壁下段肌瘤反折膀胱腹膜至宮頸部患者易導(dǎo)致下段增粗增加子宮下降的難度，術(shù)中打開直腸宮頸與膀胱宮頸進(jìn)入腹腔的難度增加，手術(shù)難度加大，易損傷臟器，該結(jié)果在該研究中也得到證實(shí)[9]。故肌瘤位置處于子宮下段者需慎重實(shí)施TVH。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，除子宮大小、肌瘤所處位置外，附件手術(shù)也是影響TVH手術(shù)時(shí)間與出血量的關(guān)鍵原因，這可能與在切除子宮的基礎(chǔ)上還需實(shí)施附件手術(shù)，手術(shù)步驟增加，手術(shù)時(shí)間增加，對附件組織操作增加，則出血量增加。而盆腔粘連僅僅對出血量有影響，但與手術(shù)時(shí)間無相關(guān)性，可能是因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連后續(xù)對粘連處進(jìn)行操作，組織的切除等操作將增加手術(shù)的出血量，但粘連的分離并不會(huì)耗費(fèi)較多時(shí)間，故盆腔粘連并不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間[10]。但這一結(jié)果也取決于操作者的熟練程度與水平，若操作者熟練程度不佳，則手術(shù)時(shí)間將延長，故針對部分合并嚴(yán)重盆腔粘連的非脫垂式陰式子宮切除患者應(yīng)由有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，增加手術(shù)安全性。

綜上所述，子宮體積大、子宮肌瘤位置在子宮下段、盆腔粘連、實(shí)施附件手術(shù)是增加TVH手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，臨床上針對這類患者需綜合考慮其情況，選擇合理手術(shù)方案，以提升手術(shù)安全性與有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mahmood A，Chowhdury SB，Shamim S，et al.A Comparative Study of Abdominal Hysterectomy versus Vaginal Hysterect omy in Non Descent Cases[J].Mymensingh medical journal ： MMJ，2015，24（3）：521-527.

[2] 陳曉芹.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切和陰式子宮全切用于非脫垂子宮切除的效果比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（32）：3620-3622.

[3] 陳鳳群，劉素芳.陰式子宮切除術(shù)與開腹子宮切除術(shù)的比較[J].河北醫(yī)藥，2015，37（23）：3627-3628.

[4] 王清平，張慧.陰式子宮切除術(shù)在子宮肌瘤中的應(yīng)用及術(shù)后生活質(zhì)量分析[J].中國性科學(xué)，2016，25（6）：32-34.

[5] 倪骎骎.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)效果及對患者生活質(zhì)量影響分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015，23（3）：201-202， 210.

[6] 龔靜，孔佳，蘇醒，等.腹腔鏡輔助陰式困難子宮切除術(shù)69例臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2016，11（8）：1235-1239.

[7] 羅星.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切和傳統(tǒng)陰式子宮全切在非脫垂子宮切除中的臨床效果[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（10）：108-110.

[8] 劉萍，劉玲，王穎.影響陰式子宮切除術(shù)式實(shí)施的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2008，48（27）：102-104.

[9] 陳寒，劉海艷，陳斌，等.前次剖宮產(chǎn)所致盆腔粘連對二次剖宮產(chǎn)出血量的影響[J].中國生育健康雜志，2017，28（4）：347-349.

[10] 趙蓉，哈春芳.探討不孕癥患者盆腔粘連的影響因素及其對輸卵管再通的影響[J].中國婦幼保健，2016，31（2）：338-341.

（收稿日期：2018-08-07）