陳輝 張志楓 許家佗

【摘要】心腦血管疾病是一種嚴(yán)重威脅人類，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。早期診斷尤為重要，文章介紹了用于臨床的無創(chuàng)中西醫(yī)評估心腦血管檢測的方法及其特點(diǎn)，提出了相結(jié)合分析可以為心腦血管疾病的早期診斷提供一定的參考和新的途徑。

【關(guān)鍵詞】心腦血管疾??；無創(chuàng)評估；脈搏波傳導(dǎo)速度；光電容積波脈搏波法；中醫(yī)舌象；脈圖

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.33..04

心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。隨著我國邁入中等收入國家，物質(zhì)生活的逐漸富裕，隨著生活節(jié)奏的加快以及農(nóng)村的城市化 ，我國以靜坐、腦力勞動為主要工作方式的人口仍然在逐步增加，其心腦血管疾病發(fā)病年齡還會進(jìn)一步提前。

總體上看，我國心腦血管病患病率及死亡率仍處于上升階段.心血管病死亡率居首位，高于腫瘤和其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，特別是農(nóng)村，近幾年來心血管病死亡率持續(xù)高于城市水平。心腦血管病住院總費(fèi)用也在快速增加，我國心血管疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)心腦血管等疾病的發(fā)生，對及時預(yù)防、治療心腦血管疾病有重大的意義。

1 心腦血管疾病的西醫(yī)評估方法

1.1 超聲檢查

超聲檢測是診斷早期心血管病變的一個有效手段。血管外超聲檢測：血管外超聲成像檢測無創(chuàng)且重復(fù)性好，主要有髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查，上肢動脈多普勒超聲檢查，頸動脈超聲檢查。頸動脈超聲檢查能有效地對頸動脈硬化的受損情況進(jìn)行評價，可為預(yù)防心腦血管疾病提供客觀依據(jù)，對心血管事件如心肌梗死等疾病發(fā)生有較好的預(yù)測價值[2]。近年超聲影像學(xué)研究認(rèn)為頸部血管超聲可以發(fā)現(xiàn)動脈硬化的早期指證，從而更早期的治療預(yù)防冠心病發(fā)作[3]。臨床上通過彩色多普勒超聲成像技術(shù)檢測勁動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），來確定有無動脈粥樣硬化斑塊的形成。目前一般認(rèn)為正常的情況下IMT值<1.0 mm，IMT在1.0～1.2 mm為內(nèi)膜增厚，1.2～1.4 mm偉斑塊形

成>1.4 mm判斷為頸動脈狹窄。楊錦茹等人認(rèn)為頸動脈IMT與動脈順應(yīng)性之間存在線性關(guān)系，可作為早期評價動脈粥樣硬化的指標(biāo)[3]。

超聲心動圖：M型超聲心動圖和二維超聲心動圖可實(shí)時觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu)，對心包積液、心肌病、先天性心臟病、各種心瓣膜病、急性心肌梗死的并發(fā)癥、心腔內(nèi)附壁血栓形成等有重要診斷價值[4]。對冠心病、心包疾患、高血壓性心臟病、肺心病、人工瓣膜隨訪、大血管疾患也有輔助診斷價值[5]。多普勒超聲可探測血流速度和血流類型，因而對有分流和返流的心血管疾病診斷幫助很大，還能較準(zhǔn)確地提供左室收縮和舒張功能的定量數(shù)據(jù)[6]。

1.2 心電圖檢查

心電圖分為普通心電圖（ECG）和動態(tài)心電圖（DCG）是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化圖形的技術(shù)[7]。心電圖是臨床最常用的檢查之一，應(yīng)用范圍包括：記錄人體正常心臟的電活動，幫助診斷心律失常，幫助診斷心肌缺血、心肌梗死及部位，診斷心臟擴(kuò)大、肥厚，判斷藥物或電解質(zhì)情況對心臟的影響，判斷人工心臟起搏狀況[8-9]。

1.3 CT和MRI檢查

多層CT可用于單層螺旋CT受限制或者不能應(yīng)用的方面，如心臟成像、器官灌注成像及血管多期相研究[10]。心血管系統(tǒng)MRI檢查，可獲得清晰的心臟大血管解剖圖像及血流情況[11]。局限性和不足之處有；成像較慢，檢查耗時較長；設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高。

1.4 脈搏波傳導(dǎo)速度檢測（PWV）

大動脈每次接受心臟博出70 mL血液，以一定速度向外周血管傳播形成的沖擊波稱為脈搏波，脈搏波 在動脈內(nèi)的傳導(dǎo)速度稱作PWV。臨床上常用測量PWV的方法主要有兩種，即臂踝脈搏波速度（baPWV）和頸股脈搏波速度（cfPWV）[12]。已有研究表明cfPWV與主動脈僵硬度的增加具有相關(guān)性，對于預(yù)測心血管事件發(fā)生具有重要意義。cfPWV是目前檢測主動脈僵硬度及預(yù)測心腦血管事件的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其臨床操作需要暴露患者腹股溝區(qū)域，故應(yīng)用受到一定的限制。baPWV與cfPWV良好的相關(guān)性，baPWV主要反映的是大動脈和中動脈的彈性功能，也反映部分周圍肌性動脈的僵硬度。其最大優(yōu)勢在于其測量方式較cfPWV簡單，因此臨床較常用的檢查方法為baPWV[13]。

PWV與冠心?。–HD）。Saito等人研究了大動脈彈性與冠狀動脈血流量之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與冠狀動脈血流量正?；颊呦啾龋跔顒用}血流量減少的患者具有較高的baPWV值和較大的脈壓差，表明baPWV數(shù)值升高與冠狀動脈血流量減少呈正相關(guān)[14]。

PWV與高血壓病。高血壓通過影響血管壁的結(jié)構(gòu)及功能而促進(jìn)動脈硬化的發(fā)展。在2007年歐洲高血壓指南中，PWV被作為評估高血壓病患者血管功能的指標(biāo)之一。吳志婷等人研究發(fā)現(xiàn)baPWV數(shù)值增加與血壓增高呈顯著正相關(guān)[15]。Li等人報道也指出，baPWV數(shù)值與收縮壓、舒張壓、年齡和心率、平均動脈壓呈顯著正相關(guān)[16]。

PWV與腎病。Ishikawa等對328例存在尿微量清蛋白和無尿微量清蛋白的人群分別測定baPWV、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和動態(tài)血壓（ABP），多元相關(guān)分析表明baPWV比IMT和ABP與尿微量清蛋白量有更明顯的關(guān)系，它與baPWV的關(guān)系是獨(dú)立于ABP與其他心血管危險因素的[17]。尚源融研究發(fā)現(xiàn)肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度可作為慢性腎臟病患者動脈硬化的早期評價指標(biāo)[18]。

PWV與糖尿病。糖尿?。―M）易并發(fā)大、中動脈粥樣硬化及微血管病變。早期研究表明，對于2型糖尿病患者，baPWV與糖尿病血管病變有關(guān)，可以用于糖尿病血管并發(fā)癥危險因子的評估[19]。

PWV與腦血管病。動脈僵硬度增加是腦卒中的重要危險因素[20]。腦卒中患者動脈僵硬度增加后血管反應(yīng)性降低，對血流沖擊的緩沖作用下降，致使血流對小血管的沖擊力和壓強(qiáng)增加，從而引起顱內(nèi)小血管損害。Gasecki等通過實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)，動脈PWV增加與急性缺血性腦卒中事件密切相關(guān)，而且PWV檢測還可評估亞臨床血管性腦損傷[21]。

1.5 光電容積波脈搏波法（PPG）

光電容積脈搏波法是根據(jù)外周血管的血液容積隨心臟搏動而產(chǎn)生的脈動性變化，再通過光電容積描記法（photoplethymography，PPG）獲得的容積脈搏波信號。容積脈搏血流中包含有血液流動、心搏功能等諸多人體也血管系統(tǒng)的重要生理信息。同時，由于容積脈搏血流主要存在于外周血管中的微動脈、毛細(xì)血管等微血管中，所以容積脈搏血流中同樣包含有豐富的微循環(huán)生理病理信息，是研究人體循環(huán)系統(tǒng)重要的信息來源。

羅志昌等人通過對容積脈搏血流模型的理論分析和臨床實(shí)際檢測，得出容積脈搏血流的波形特征能反映微循環(huán)的優(yōu)劣程度，并提出容積脈搏血流的波形特征系數(shù)K來作為微循環(huán)優(yōu)劣的度量[22]。張伯英通過分析指端光電容積脈搏波峰形動態(tài)變化來評估人體小動脈和微動脈血管緊張性和彈性，監(jiān)測微循環(huán)血流灌注變化，早期預(yù)測失血性休克的發(fā)生、發(fā)展，指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇治療[23]。袁肇凱等人通過對PPG信號和其他的一些檢測來探討冠心病血瘀證素的辨證規(guī)律和臨床病理特點(diǎn)[24]。

趙安等人基于光電容積脈搏波設(shè)計了一種便攜式動脈內(nèi)皮功能障礙檢測儀。該檢測根據(jù)反應(yīng)性充血導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張的原理，評估動脈內(nèi)皮功能障礙，有望應(yīng)用于動脈亞臨床病變的研究、診斷和治療效果評價之中[25]。陸琤等人基于光電容積脈搏波的新型指標(biāo)能有效評價2型糖尿病患者心血管系統(tǒng)損傷程度[26]。

吳寶明等人并設(shè)計一種適用于家庭和社區(qū)診所的新型動脈順應(yīng)性動態(tài)檢測儀器，能夠更敏感地分辨動脈亞臨床病變引起的動脈彈性減退，比較好地解決了靜態(tài)檢測方法血壓依賴性造成的敏感性不足和需要血壓校正的問題，有望在早期的動脈亞臨床病變的診斷及監(jiān)測方面發(fā)揮作用[27]。季忠等人針對目前無創(chuàng)動脈彈性檢測存在檢測費(fèi)時，操作不便的問題，研究一種基于PPG和彈性常數(shù)評估糖尿病患者動脈彈性的檢測方法[28]。吳剛等人觀察足趾末端光電容積描記（PPG）和踝肱指數(shù)（ABI），評價下肢動脈功能狀態(tài)，并與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計分析。發(fā)現(xiàn)PPG和ABI是診斷下肢動脈缺血的可靠無創(chuàng)指標(biāo)，可以為中醫(yī)辨證分型提供一定的客觀依據(jù)[29]。

2 心腦血管疾病的中醫(yī)評估方法

中醫(yī)學(xué)并沒有對心腦血管疾病單獨(dú)記載，但其涉及的各種病癥，例如“眩暈”“頭痛”“胸痹”“中風(fēng)”“腰痛”“腹痛”“水腫”“頭痛”“脫疽”“脈痹”等，從《內(nèi)經(jīng)》時代就有詳細(xì)的敘述。

舌質(zhì)能客觀反映臟腑氣血津液的盛衰，舌苔的變化可以反映胃氣的存亡和邪氣的輕重，舌下脈絡(luò)的迂曲則可反映人體氣血瘀阻的情況。舌內(nèi)通臟腑，其變化直接反映內(nèi)臟的生理功能及病理狀況。舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)及舌下脈絡(luò)的變化是判斷臟腑寒熱虛實(shí)與盛衰的根本依據(jù)?！靶拈_竅于舌，舌為心之苗”，說明舌象的各種細(xì)微變化可以直接反映心臟的各種病理變化以及生理活動。

通過對高血壓病人舌象變化的觀察，可以辨識高血壓病的寒熱虛實(shí)、輕重緩急，從而指導(dǎo)臨床辨證施治。舌苔舌質(zhì)的變化往往先于臨床癥狀而存在。因此，將舌診信息運(yùn)用于高血壓病的辨證施治，對高血壓的早期診斷、早期預(yù)警具有不可替代的作用[30]。而賈微[31]等人研究580例原發(fā)性高血壓患者，也發(fā)現(xiàn)舌苔以黃苔（89%）、薄苔（66.7%）出現(xiàn)的頻率最高，而膩苔（37.1%）和厚苔（37.1%）相對較少。

謝曉柳[32]等人觀察冠心病病人合并不同疾病病人舌底脈絡(luò)的長短、粗細(xì)、顏色及迂曲程度等情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)論冠心病合并疾病的不同，其舌底脈絡(luò)均有不同程度的差異。孫靜[33]等人通過研究舌診的舌色、舌苔、舌形、舌下脈絡(luò)在冠心病在不同時期不同癥型的不同表現(xiàn)情況，探討舌象與冠心病之間存在的關(guān)系。舌診可以預(yù)判冠心病的急性發(fā)病原因，尤其是對待急性心肌梗死的判斷。

胡龍濤[34]等人發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期患者的舌色以紫暗舌為主（48.3%）、舌下脈絡(luò)以增粗迂曲為主（69.0%），此乃瘀血阻滯、脈絡(luò)不通之征；舌體以胖大舌或齒痕舌為主（68.6%）、舌苔以白厚膩為主（49.2%），為脾氣不足、痰濁壅盛所致。陸華懿[35]等人采用病例對照研究，比較174例急性缺血性腦卒中病人和88例無腦卒中史的普通人群的舌象，發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中病人的舌苔苔質(zhì)與普通人群有顯著差異。

脈診是中醫(yī)臨床最具特色的一項診斷方法。脈象的形成與心臟、血管、氣血等密切相關(guān)。中醫(yī)脈診中常用的寸口診法可以看作是心臟搏動所形成的脈搏波在橈動脈處呈現(xiàn)的部位（深淺）、速度（快慢）、振幅（強(qiáng)度）、周期（節(jié)律性）和波形（形態(tài)）的綜合反映。通過檢測中醫(yī)脈象對應(yīng)的壓力脈圖獲得血管功能狀態(tài)、血管彈性等信息成為可能。

心律失常與脈象對應(yīng)關(guān)系中醫(yī)很早就記錄了脈象紊亂現(xiàn)象和心臟疾病之間的密切關(guān)系，心律失常導(dǎo)致臨床脈象變化體現(xiàn)在速度和節(jié)律兩方面，至數(shù)變化的脈象主要有遲、數(shù)、疾、脫等；節(jié)律變化的脈象主要有結(jié)、代、促、澀及雀啄、屋漏、解索、蝦游、釜沸等敗脈。

李甜[36]等人通過對高血壓患者142例進(jìn)行中醫(yī)脈圖檢測。發(fā)現(xiàn)高血壓弦脈脈圖參數(shù)改變，與全血黏度、血沉、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等具有相關(guān)關(guān)系，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓弦脈組實(shí)證表現(xiàn)出現(xiàn)頻率高，而非弦脈組則以虛證的表現(xiàn)為主。脈圖可以作為高血壓中醫(yī)辨證的依據(jù)。尚倩倩[37]等人應(yīng)用ZBOX-Ⅰ型中醫(yī)脈象數(shù)字化分析儀記錄159例原發(fā)性高血壓病病患者和65例正常人的脈圖，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病患者不同靶器官損害患者脈圖參數(shù)能反映其動脈粥樣硬化、外周阻力增大的特點(diǎn)；原發(fā)性高血壓病患者靶器官損害數(shù)量增加，脈圖參數(shù)呈現(xiàn)相應(yīng)變化。中醫(yī)脈圖參數(shù)可為原發(fā)性高血壓病靶器官損害的診斷和防治提供參考。金濤[38]等人對66例中年女性原發(fā)性高血壓患者及20例健康中年女性進(jìn)行脈圖檢測，比較痰濕壅盛證組、肝火亢盛證組、陰虛陽亢證組與健康對照組之間各脈圖時域參數(shù)的差異。發(fā)現(xiàn)大血管順應(yīng)性較差是肝火亢盛證和陰虛陽亢證患者的病理生理基礎(chǔ)，肝火亢盛證患者尚伴有明顯的心臟射血增強(qiáng)，痰濕壅盛證患者主要存在外周阻力的升高。

李思潔[39]等人通過對60例冠心病患者脈象觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病患者脈形最常見的分別為弦脈、結(jié)代脈、沉脈，與中醫(yī)的胸痹心痛的脈象認(rèn)識相匹配，冠狀動脈狹窄程度與脈圖參數(shù)呈正相關(guān)。王鳳飛[40]等人研究冠心病住院病人98例，得出脈率可以作為冠心病早期診斷及冠脈病變程度的參考指標(biāo)，且平素脈率越快患冠心病的風(fēng)險越高。冠心病病人脈象以弦脈類多見，冠心病病人的脈圖有一定的特異性、規(guī)律性、差異性。劉雪梅[41]等人觀察冠心病患者臨床治療前后脈圖變化的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)冠心病患者經(jīng)治療后，press增大，t1、t5減小，h1值增大，U角增大并趨于正常值，可以為冠心病的療效評價提供客觀的依據(jù)。

3 展望和思考

中醫(yī)舌診、脈診歷史悠久，對于心血管系統(tǒng)疾病的舌象及脈象的研究，開辟了中西醫(yī)結(jié)合研究心血管系統(tǒng)疾病的新方法，為舌象、脈象及其辨證、治療客觀化奠定了一定的基礎(chǔ)。由于舌診、脈診簡便易行，對人體無創(chuàng)傷性痛苦，針對性較強(qiáng)，對臨床早期診斷，選用藥物，提高診療水平都具有重要的指導(dǎo)意義。

心腦血管病患者的治療方案取決于同時伴隨的危險因素和靶器官損害的部位和數(shù)量。中醫(yī)舌診、脈診的客觀化、數(shù)字化研究為心腦血管靶器官損傷患者提供了可記錄和參考的數(shù)據(jù)，為早期預(yù)防和治療提供更加全面、可靠的參考依據(jù)。

然而由于舌象、脈象形成極為復(fù)雜，與心臟功能狀態(tài)、血管組織結(jié)構(gòu)、血管外的肌肉和皮膚組織、血液成分、特性等多種因素有關(guān)，涉及血流動力學(xué)、微循環(huán)、以及呼吸、神經(jīng)組織等多個系統(tǒng)。因此還需要采用新技術(shù)、新方法，從各個方面進(jìn)行長期大量的努力，完善中醫(yī)舌診，脈診研究理論，為心腦血管患者的診療提供有益的借鑒。隨著現(xiàn)代科學(xué)尤其是計算機(jī)及其圖像分析技術(shù)的應(yīng)用，中醫(yī)舌診，脈診現(xiàn)代化的研究發(fā)展突破了傳統(tǒng)方法的主觀局限性，它以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，提供了一種連續(xù)動態(tài)、無創(chuàng)傷的檢測方法，促進(jìn)了中醫(yī)舌診，脈診研究在定量化、客觀化上的進(jìn)步發(fā)展，使舌診，脈診研究更加客觀化、科學(xué)化、具體化。

通過大量的對臨床的實(shí)驗研究，中西醫(yī)結(jié)合方法勢必會成為心腦血管疾病早期診斷、治療、評價的有效方法。

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本文編輯：劉欣悅