羅然 閆鵬宣 朱曉桐 鄭衛(wèi)軍 張路 沈建武 溫仕德 杜寶俊

[摘要] 目的 評價針刺配合補腎填精方治療腎虛型多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥的效果。 方法 選擇2015年10月～2017年5月在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院不孕不育科門診就診的符合入選標準的60例腎虛型PCOS不孕癥患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與治療組，每組30例。兩組患者均先針對合并癥預調(diào)節(jié)3個月后，于月經(jīng)來潮或撤退出血第5天起，對照組口服枸櫞酸氯米芬，待卵泡>1.8 cm時肌內(nèi)注射絨促性素；治療組采用補腎填精方配合針刺治療。于月經(jīng)第9天起，采用陰道B超監(jiān)測排卵情況，計算排卵率，檢測血清卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、游離睪酮（FT）；于排卵后30 d，B超監(jiān)測并記錄妊娠情況，計算妊娠率。 結(jié)果 治療組排卵率為60.0%，對照組為61.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療組妊娠率為60.0%，明顯高于對照組（37.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組未懷孕患者血清LH水平均較同組治療前明顯升高[治療組：8.43（6.53，13.26）比6.72（5.33，8.74），Z = 2.490，P < 0.05；對照組：11.26（8.42，13.34）比6.47（4.18，8.10），Z = 3.621，P < 0.05]。兩組治療后血清FSH、FT水平與同組治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 針藥并舉可提高腎虛型PCOS不孕癥患者的妊娠率。

[關(guān)鍵詞] 多囊卵巢綜合征；補腎填精方；針刺治療；不孕癥

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0149-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of acupuncture plus Bushen Tianjing Formula in the treatment of infertility due to polycystic ovary syndrome （PCOS） with kidney deficiency. Methods Sixty patients with infertility due to PCOS with kidney deficiency met with inclusion criteria were selected from October 2015 to May 2017 in Department of Infertility， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences. The patients with infertility due to PCOS with kidney deficiency were divided into control group and treatment group， with 30 cases in each group. The patients in both groups were preadjusted for complications for 3 months， after menstruation or withdrawal bleeding for 5 days， the patients in the control group were given Clomiphene Citrate orally and intramuscular injection of chorionic gonadotrophin while ovarian follicle was more than 1.8 cm， and the treatment group was treated with Bushen Tianjing Formula and acupuncture. On the ninth day of menstruation， the ovulation was monitored by vaginal ultrasound， and the rate of ovulation was calculated， the levels of follicle-stimulating hormone （FSH）， luteotropichormone （LH） and freetestosterone （FT） were detected. Thirty days after ovulation， the pregnancy was monitored and recorded by B ultrasound， and the pregnancy rate was calculated. Results The ovulation rate of the treatment group was 60.0%， which of the control group was 61.2%， with no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The pregnancy rate of the treatment group was 60.0%， which was higher than that of the control group （37.5%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the levels of serum LH in non pregnant patients of the two groups were higher than those before treatment [the treatment group： 8.43 （6.53， 13.26） vs. 6.72 （5.33， 8.74）， Z = 2.490， P < 0.05； the control group： 11.26 （8.42， 13.34） vs. 6.47 （4.18， 8.10）， Z = 3.621， P < 0.05]， and there were no statistically significant differences of the serum FSH and FT levels after treatment compared with those before treatment （P > 0.05）. Conclusion Combination of acupuncture and medicine can improve the pregnancy rate of infertility due to PCOS with kidney deficiency.

[Key words] Polycystic ovary syndrome； Bushen Tianjing Formula； Acupuncture therapy； Infertility

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群，是引起無排卵性不孕癥的常見原因。在育齡期婦女中的患病率為5%～10%，占無排卵性不孕的50%～70%[1-3]。其以閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、多毛、痤瘡等為主要臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌檢查提示高雄激素血癥、黃體生成素升高、胰島素抵抗等，B超顯示雙側(cè)或單側(cè)卵巢呈多囊樣改變。臨床治療以促進生育期女性排卵，提高妊娠率為主要目標。目前，臨床治療PCOS不孕患者的一線促排卵藥物為枸櫞酸氯米芬，但由于此藥的局部抗雌激素作用，及潛在的卵巢過度刺激風險，使得該藥治療本病癥的臨床妊娠率仍不理想[4-5]；中醫(yī)藥治療PCOS不孕癥因其療效好、不良反應小，而被廣泛應用，但各醫(yī)家治療該病的治療方案種類較多，辨證分型復雜、隨癥加減多樣、臨床療效評價方法不一，臨床難以大規(guī)模推廣應用?；诖耍狙芯繉χ袊嗅t(yī)科學院西苑醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老專家多年治療閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕癥的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，配合針刺，觀察PCOS不孕癥患者內(nèi)分泌指標的變化，觀察并記錄排卵情況及妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年5月我院不孕不育科門診患者60例，均符合PCOS診斷標準[6-7]；均符合腎虛證中醫(yī)辨證分型標準[8-9]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（2016XLA111-2），并簽屬知情同意書。排除標準：月經(jīng)初潮至今≤2年；年齡≥41歲；生殖道畸形患者、先天性性腺發(fā)育不全及子宮性閉經(jīng)等器質(zhì)病變患者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者；卵巢功能早衰、卵巢不敏感綜合征等高促性腺激素患者；輸卵管病變、不暢患者；后天損傷或器質(zhì)性病變損傷引發(fā)的原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)患者；患有子宮肌瘤、卵巢囊腫及子宮內(nèi)膜癌等疾病患者；腎上腺、甲狀腺、糖尿病等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致患者；3個月內(nèi)使用過除炔雌醇環(huán)丙孕酮外其他激素治療患者；男性伴侶具有不育因素，如生精障礙和輸精障礙患者；精神疾病患者；因未按規(guī)定用藥、資料不全等導致無法判斷療效或安全性患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組30例。治療前治療組平均年齡（29.63±2.69）歲，平均病程（3.87±1.73）年，平均卵泡刺激素（FSH）（6.63±1.25）mU/mL，平均促黃體生成素（LH）（7.56±3.49）mU/mL，平均游離睪酮（FT）（1.41±0.80）pg/mL；對照組平均年齡（30.21±3.19）歲，平均病程（3.48±1.77）年，平均FSH（6.58±1.40）mU/mL，平均LH（6.64±2.68）mU/mL，平均FT（1.60±0.82）pg/mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均先針對合并癥，如有高雄激素血癥者口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片[拜耳醫(yī)藥保?。◤V州），批號：357A]；有肥胖或胰島素抵抗者，先減肥或口服二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號：AAU4641）預調(diào)節(jié)3個月，之后于月經(jīng)來潮或撤退出血第5天起，對照組口服枸櫞酸氯米芬（塞浦路斯高特制藥，批號Batch：E0404），50 mg/次，連用5 d，于行經(jīng)之日起第9天起，采用陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，卵泡>1.8 cm時肌內(nèi)注射絨促性素（煙臺東城北方制藥，批號：20170651）7000U；治療組服用益腎填精方（熟地黃20 g、菟絲子15 g、鹿角霜15 g、白芍10 g、當歸10 g、雞血藤15 g、香附10 g，交由我院煎藥房統(tǒng)一煎制，200 mL/袋，1袋/次，2次/d），同時自月經(jīng)凈后配合針刺治療，取穴：關(guān)元、中極、卵巢、血海、足三里、三陰交，當卵泡長至18 mm時加刺太沖。針刺方法：關(guān)元、中極、子宮、卵巢、太沖采用平補平瀉法；三陰交、血海用捻轉(zhuǎn)瀉法使針感向小腿及足部放射。每次留針20 min，隔日1次，于月經(jīng)第9天起，行陰道B超檢查觀察卵泡發(fā)育，至排卵后中藥、針刺停止。兩組均以1個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標

于行經(jīng)之日起第9天起，采用陰道B超監(jiān)測排卵情況及成熟卵泡（卵泡直徑≥16 mm）的數(shù)量；B超監(jiān)測卵泡消失，計算兩組的排卵率。排卵率（%）=總排卵周期/總促排卵周期×100%。于排卵后第14天，采用尿妊娠試紙試驗檢測晨尿的尿絨毛膜促性腺激素（HCG）進行妊娠的判斷。排卵后30 d，B超監(jiān)測到宮內(nèi)孕囊并有胚芽視為臨床妊娠，計算妊娠率。妊娠率（%）=臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別于治療前后采用化學免疫發(fā)光法檢測血清FSH、LH、FT。于3個月經(jīng)周期后觀察并記錄受孕情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（Q1，Q3）表示，分組比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療期間，治療組2例尋求輔助生殖治療，3例失訪；對照組4例尋求輔助生殖治療，2例失訪，均未計入統(tǒng)計結(jié)果。

2.1 兩組排卵情況比較

治療后，治療組25例患者的總促排卵周期為70周，其中42周出現(xiàn)排卵，排卵率為60.0%（42/70）；對照組24例患者的總促排卵周期為67周，其中41周出現(xiàn)排卵，排卵率為61.2%（41/67）。兩組排卵率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.020，P = 0.886）。

2.2 兩組妊娠情況比較

治療后，治療組妊娠率為60.0%（15/25），對照組為37.5%（9/24），兩組妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 5.522，P = 0.019）。

2.3 兩組未懷孕患者治療前后內(nèi)分泌指標比較

治療后，兩組血清LH水平均較同組治療前升高（P < 0.05）。兩組治療前后血清FSH、FT水平組內(nèi)、組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.4 不良反應

治療過程中，治療組2例出現(xiàn)輕度的腹瀉，經(jīng)調(diào)整服藥時間后癥狀緩解；對照組3例出現(xiàn)輕度的腹瀉、惡心，經(jīng)調(diào)整服藥時間后癥狀緩解。治療結(jié)束后，未見與治療相關(guān)的不良反應發(fā)生。

3 討論

PCOS的臨床表現(xiàn)是一組以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥及高雄激素血癥且B超呈卵巢多囊樣改變?yōu)閮?nèi)分泌紊亂的癥候群，是導致女性不孕的常見疾病。目前西醫(yī)治療以規(guī)律降低雄激素后促排卵治療，枸櫞酸氯米芬等藥物為一線促排卵藥物，該臨床促排卵率可達60%～80%，能協(xié)助患者恢復正常的月經(jīng)周期，但由于此藥對子宮內(nèi)膜的抑制作用，臨床存在高促排率與低受孕率之間的矛盾[10-12]。

多囊卵巢綜合征在古代中醫(yī)典籍中并無記載，屬于祖國醫(yī)學“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等疾病范疇。該病的主要病機為腎虛之證，因腎虛則天癸乏源，沖任血海不足，不能化氣行水，氣機不暢，臟腑失和，氣血失調(diào)進而不孕[13-14]。而現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)：腎虛是PCOS主要病理基礎(chǔ)，腎虛會導致腎主生殖的功能失調(diào)，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂，陰陽氣血失于平衡，壅阻沖任胞脈，使卵子難以排出、卵巢逐漸增大[15-16]。

本研究所采用的的治療方案正是按照該病基本病機所設(shè)立，補腎填精方是我院不孕不育科老專家在治療該病長期臨床實踐下總結(jié)的經(jīng)驗方，具有補腎填精、陰陽雙補、養(yǎng)血理氣、活血調(diào)經(jīng)之功。方中熟地補血養(yǎng)陰、填精益髓，菟絲子滋肝補腎、固精，鹿角霜溫腎助陽共為君藥；當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)經(jīng)解痙為臣藥；雞血藤補血行血，通經(jīng)活絡(luò)為佐藥；香附疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，為“氣中之血藥”，為使藥。全方以補腎為本，兼以行氣活血調(diào)經(jīng)，諸藥合用，使腎精得補，腎之元陰元陽得充，天癸逐漸恢復平衡。

針刺治療的聯(lián)合應用更是增強了補腎促排卵效果。本研究選擇關(guān)元、中極、卵巢、血海、足三里、三陰交，太沖穴位進行針刺治療。關(guān)元有健脾補虛、補腎益精、調(diào)經(jīng)和血、調(diào)理胞宮之效。中極可調(diào)沖任，補腎調(diào)經(jīng)、溫中散寒補虛；該穴為足三陰、任脈之所會，任主胞宮，針刺中極穴可達到培元益精、理血暖宮之效，且局部刺激可直接作用于子宮、卵巢，可改善子宮、卵巢等器官血供，有利于卵泡細胞的成熟、排出。卵巢可調(diào)節(jié)性腺激素，促進黃體生成激素生成，刺激卵巢平滑肌收縮，促進卵泡壁破裂而促進排卵[17-19]。血海為治療血癥的要穴，具有補血養(yǎng)血、化瘀通經(jīng)、引血歸經(jīng)之效；針刺足三里可補后天之氣血以溫補先天之氣；三陰交可補腎健脾疏肝、益氣和穴調(diào)經(jīng)，三陰交配合關(guān)元可整體調(diào)整卵巢功能，使沖任和合[20]。太沖為肝經(jīng)原穴，當卵泡長至18 mm時加刺太沖，可加速排卵。針刺諸穴，可補腎益精、調(diào)和百脈、通利除瘀，協(xié)助補腎填精方，調(diào)理陰陽平衡，調(diào)理沖任，充盈天癸，使機體和合，進而排卵，易于受孕[21-23]。

研究結(jié)果提示兩組排卵率雖然沒有差別，但治療組妊娠率優(yōu)于對照組，這與觀察前對有高雄激素血癥者、肥胖或胰島素抵抗者預調(diào)節(jié)及鼓勵患者積極減重3個月不無關(guān)系，也從另一方面提示，針藥聯(lián)合治療不同于西藥促排，后者著眼于促排卵，但由于其抗雌激素作用，在一定程度上消耗子宮內(nèi)膜和宮頸雌激素受體而影響受孕概率，中藥配合針刺治療能促進下丘腦-卵巢-子宮性腺軸的正常調(diào)配，治療過程中隨優(yōu)勢卵泡的生長，其所分泌的雌激素同時刺激子宮內(nèi)膜同步增長，針刺促使卵泡順利排出，其后黃體功能自然建立，使得子宮內(nèi)膜由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)化，而更加利于受精卵著床。研究同時觀察了兩組患者治療前以及治療后未孕患者的FSH、LH、FT水平變化情況。

兩組未懷孕患者治療后的FSH、FT與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組經(jīng)治療的未孕患者同時點的該兩項激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義，提示治療組和對照組兩種治療均未引起兩項激素的變化，可能未作用到該激素變化的靶點，導致了患者妊娠的失敗，當然這只是對于研究觀察結(jié)果的推測，還需要大樣本的觀察去具體分析妊娠失敗患者為何在接受兩種治療后這兩項激素未有顯著變化。

[參考文獻]

[1] 左莉，傅亞均.多囊卵巢綜合征病因及治療進展[J].重慶醫(yī)學，2018，47（9）：1247-1249.

[2] Makjed AK，Sherbjnv ME，Elkabarjty R. Assessmentof ovarian stromal blood flow after metformin treatment in women wifh polycystic ovary syndrome [J]. Arch Gynecor Obstet，2014，289（4）：883-891.

[3] 張巧利，賈嬋維，馬延敏，等.克羅米芬與來曲唑臨床促排卵應用的研究進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2016，25（1）：65-68.

[4] 郭銀華，談勇，鄒奕潔，等.補腎促排卵湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥及妊娠結(jié)局臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2013，15（6）：53-54.

[5] 金凱黎，許小鳳.中醫(yī)藥誘發(fā)排卵治療不孕癥研究近況[J].吉林中醫(yī)藥，2014，34（9）：965-968.

[6] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：252-256.

[7] 羅麗蘭.不孕與不育[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：202.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：239-243.

[9] 張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：41.

[10] 趙菁，肖霞.二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征臨床療效效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（46）：86-88.

[11] 郭華林，韓獻琴，馮秋霞，等.補腎活血祛瘀方聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊治療多囊卵巢綜合征不孕癥48例[J].中醫(yī)研究，2018，31（1）：20-22.

[12] 劉玉婷，劉東方，楊剛毅，等.二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（32）：46-49.

[13] 韓玉芬，吳美蘭，徐楠.中藥治療多囊卵巢綜合征體會[J].光明中醫(yī)，2017，32（1）：121-122.

[14] 曲彬彬.補腎化瘀法聯(lián)合達英-35治療多囊卵巢綜合征30例臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（5）：116-118.

[15] 陳梅，劉霞.楊鑒冰教授對中醫(yī)“天癸”生理作用的學術(shù)探討[J].陜西中醫(yī)學院學報，2010，33（1）：12-13.

[16] 鐘燕梅，徐曉娟，黃立華.從“腎主生殖”論多囊卵巢綜合征不孕現(xiàn)狀分析[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2014，37（1）：125-127.

[17] 李瑞麗，傅金英，于勝男，等.針刺治療多囊卵巢綜合征的研究進展[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（9）：2258-2261.

[18] 陳雨婷，李月梅，羅蛟龍，等.通元針法聯(lián)合藥物治療頑固性多囊卵巢綜合征不孕臨床觀察[J].上海針灸雜志，2017，36（6）：692-696.

[19] 陳鵬典，楊卓欣，劉芳，等.針灸治療多囊卵巢綜合征的實驗研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（12）：49-52.

[20] 王繼紅，李月梅，黎崖冰，等.賴新生通元針法臨床應用探析[J].中醫(yī)雜志，2016，56（1）：17-19.

[21] 劉春泥，廖鑫波，周莉云.中醫(yī)四期療法合達英-35治療多囊卵巢綜合征的臨床研究[J].光明中醫(yī)，2017，32（9）：1335-1337.

[22] 鄭蘭，潘兆蘭，童娟娟，等.中藥聯(lián)合針灸治療未破裂卵泡黃素化不孕患者20例[J].江西中醫(yī)藥，2017，48（3）：50-51.

[23] 葉詠菊.穿山甲聯(lián)合針刺治療多囊卵巢綜合征患者卵泡黃素化的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技，2016，23（1）：87-88.

（收稿日期：2018-06-08 本文編輯：張瑜杰）