王岳勝，馬吉杰，沙 勇

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科急危重病，發(fā)生AMI后，70%～95%的患者會(huì)并發(fā)心律失常，而室性心律失常(VT)就是最為常見的心律失常，AMI早期并發(fā)VT是24 h內(nèi)最常見的死因之一[1-2]。早有國外研究[3]發(fā)現(xiàn)，AMI患者早期(24 h內(nèi))多可出現(xiàn)血鉀水平異常，其中低鉀血癥發(fā)生率可高達(dá)34.5%,而AMI早期低血鉀已經(jīng)被認(rèn)為是誘發(fā)VT的主要誘因[4]。國內(nèi)學(xué)者傅向華等的研究[5]證實(shí)，對(duì)于AMI患者，維持穩(wěn)定且在正常高限的血清鉀水平在很大程度上可避免惡性VT的發(fā)生。是否可以對(duì)此類患者常規(guī)小劑量補(bǔ)充鉀，仍無確切答案。本研究為積極探討和比較索他洛爾與利多卡因在靜脈補(bǔ)充門冬氨酸鉀鎂基礎(chǔ)上治療AMI后VT的臨床療效，總結(jié)接受治療的AMI早期并發(fā)VT患者96例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:2013年2月-2016年2月本院收治的AMI后并發(fā)VT患者96例。入選條件為AMI 24 h內(nèi)并發(fā)VT，心功能1～3級(jí)，排除心功能4級(jí)、心源性休克、血鉀>4.5 mmol/L、腎功能不全、支氣管哮喘等患者。將患者完全分為3組，利多卡因組：男性23 例，女性9例，中位年齡(58.6±13.2)歲；其中前壁及前間壁MI 17例，廣泛前壁MI 3 例，下壁MI 11例，高側(cè)壁MI 3例；頻發(fā)室早15 例，成對(duì)室早5 例，短陣室速7例，陣發(fā)性室速5例。索他洛爾組：男性20 例，女性12 例，中位年齡(60.2±15.1)歲；其中前壁及前間壁MI 15例，廣泛前壁MI 3例，下壁MI 10例，前壁合并下壁MI 2 例，高側(cè)壁MI 2 例；頻發(fā)室性早搏14例，成對(duì)室早5例，短陣室速7例，陣發(fā)性室速6例。利多卡因+索他洛爾組：男性21 例，女性11 例，年齡39～77 歲，中位年齡(593.2±14.6)歲；其中前壁及前間壁MI 16 例，廣泛前壁MI 4 例，下壁MI 7例，前壁合并下壁MI 1 例，高側(cè)壁MI 4 例；頻發(fā)室早13例，成對(duì)室早7 例，短陣室速7例，陣發(fā)性室速5 例。3組患者的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法：除常規(guī)治療外，均給予門冬氨酸鉀鎂注射液(商品名：門冬氨酸鉀鎂，匈牙利吉瑞大藥廠生產(chǎn)，每支10 mL，含鉀離子20.66 mg，鎂離子6.74 mg)60 mL加入5%葡萄糖500 mL靜液，以1～2 mL/min持續(xù)滴注12～24 h；利多卡因組給予50～100 mg利多卡因靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)給藥；然后再以1 mg/min靜脈滴注6 h，隨后根據(jù)具體情況降低滴速持續(xù)給藥。索他洛爾組開始先按20～40 mg/次靜脈注射(山東新時(shí)代藥業(yè)公司)，6 h后可重復(fù)給藥。利多卡因+索他洛爾組在24 h內(nèi)首先給予利多卡因100 mg靜脈注射，然后給予索他洛爾20～40 mg/次靜脈注射，再給予利多卡因1 mg/min靜脈滴注6 h；隨后根據(jù)情況降低滴速，索他洛爾6 h后可重復(fù)給藥。持續(xù)給藥治療過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每12 h檢測(cè)血電解質(zhì)1次，每12 h記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，觀察療效，記錄心律失常、不良反應(yīng)情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn):顯效,VT消失或較原來減少90%以上；有效,VT較原來減少50%～70%；無效,VT無變化或較前增多[6]。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床治療效果的比較：3組患者入院前心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院時(shí)血鉀濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后利多卡因組室早和室速的有效率分別為65.00%、58.33%；索他洛爾組室早和室速的有效率分別為68.42%、61.54%；利多卡因+索他洛爾組室早和室速有效率分別為90.00%，83.33%。利多卡因組的總有效率為62.50%，索他洛爾組的總有效率為65.63%，利多卡因+索他洛爾組總有效率為87.50%，利多卡因+索他洛爾組療效明顯優(yōu)于利多卡因組及索他洛爾組(χ2=8.01，P<0.05；χ2=7.64，P<0.05)，見表1。

表1 3組患者VT臨床治療效果的比較

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較：利多卡因組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(包括淺靜脈炎2例、惡心嘔吐2例)，索他洛爾組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%(包括竇性心動(dòng)過緩2例、低血壓1例、惡心嘔吐1例、心動(dòng)過緩1例)，利多卡因+索他洛爾組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%(包括淺靜脈炎3例、惡心嘔吐2例、轉(zhuǎn)氨酶升高1例)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AMI患者發(fā)病24 h內(nèi)容易出現(xiàn)低血鉀，機(jī)理可能是AMI時(shí)，尤其是前壁MI，往往存在交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺活性的亢進(jìn)[7]。兒茶酚胺作用于β2 受體，通過cAMP激活Na+-K+-ATP酶，促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)，形成分布性細(xì)胞外低鉀血癥；兒茶酚胺活性亢進(jìn)還會(huì)激活腺苷酸環(huán)化酶，造成血中脂肪酸增加，脂肪酸與鎂結(jié)合形成不溶性鹽[8]，使細(xì)胞內(nèi)外處于低鎂狀態(tài)。而低血鉀伴或不伴低血鎂可能是導(dǎo)致VT的主要原因[4-9]。AMI患者，應(yīng)該維持穩(wěn)定且在正常高限的血清鉀濃度，但目前仍未引起足夠的重視，國人AMI患者血鉀水平很少能維持到正常上限，本研究人群入院時(shí)血鉀水平基本都達(dá)不到正常上限。AMI患者早期有沒有必要常規(guī)補(bǔ)鉀，需要臨床實(shí)踐給予答案。因此，本試驗(yàn)在使用抗心律失常藥物時(shí)均使用門冬氨酸鉀鎂。

門冬氨酸與鉀、鎂離子結(jié)合，分離很慢，而其與細(xì)胞的親和力強(qiáng)，可有效提高鉀、鎂離子濃度。補(bǔ)鎂可以抑制鈣內(nèi)流、抗氧化、抗血小板活化等，從而防止缺血-再灌注損傷相關(guān)的VT[10]；鎂離子還能直接作用于心肌，延緩房室傳導(dǎo)，延長心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期，終結(jié)折返形成，從而起到抗心律失常的作用[11]。

利多卡因?qū)φＰ募〗M織的電生理特性影響小，對(duì)缺血所致的除極化型心律失常有較強(qiáng)的抑制作用，因此利多卡因一度是治療AMI并VT的首選藥物[12]。

索他洛爾有Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥的兩種作用[13]，小劑量主要作用是阻滯β-受體，降低心肌自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，從而有效地控制VT[14]。當(dāng)劑量增大時(shí)，Ⅲ類抗心律失常藥效明顯，對(duì)于VT具有顯著療效。

關(guān)于利多卡因、索他洛爾及門冬氨酸鉀鎂聯(lián)用的療效及安全性研究仍較少，利多卡因+索他洛爾+門冬氨酸鉀鎂療效明顯優(yōu)于單用利多卡因及索他洛爾(P<0.05)，而且三者聯(lián)用的不良反應(yīng)卻未見到顯著增加。從而表明利多卡因、索他洛爾在靜脈補(bǔ)充門冬氨酸鉀鎂基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用治療效果明顯優(yōu)于單用上述兩種藥物，并且是安全的，可以作為AMI早發(fā)VT的一種臨床處理策略。

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