，

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心病。年齡超過(guò)60歲人群發(fā)生的冠心病，即為老年冠心病(senile coronary heart disease)。援引國(guó)家統(tǒng)計(jì)局權(quán)威數(shù)據(jù)，截至2014年底，我國(guó)60周歲及以上的老年人口數(shù)高達(dá)2.12億，占總?cè)丝跀?shù)的15.5%。另新發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》中報(bào)道2014年中國(guó)醫(yī)院心腦血管病病人出院總?cè)舜螖?shù)為1 793.86萬(wàn)人次，占同期出院總?cè)藬?shù)的12.75%，其中心血管病占6.63%[1]。由于老年人具有對(duì)疼痛的敏感性降低、痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)延遲等特點(diǎn)，其心絞痛發(fā)作的癥狀常不典型，即使發(fā)生了心肌梗死也常為無(wú)痛性，僅僅表現(xiàn)為胸悶、心悸、喘憋等非特異性癥狀，極易被忽視或誤診。同時(shí)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈常為多支血管病變，而且具有病變程度嚴(yán)重、復(fù)雜、病變彌漫及合并嚴(yán)重鈣化等特點(diǎn)[2]，又常常并發(fā)高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病等多種疾病，使病情變得十分復(fù)雜，給臨床診療工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。而基于老年人群的特殊性(預(yù)期壽命較短)，臨床治療目標(biāo)應(yīng)著眼解決：減輕癥狀；防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展和降低心肌梗死(myocardial infarction，MI)及心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)事件的風(fēng)險(xiǎn)；控制誘發(fā)或加重缺血的危險(xiǎn)因素[3]。相應(yīng)地，治療策略包括單用最佳藥物治療，或者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)[4]。

1 藥物治療

老年冠心病的最佳藥物治療的著重點(diǎn)在于抗缺血治療，以減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和增加持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，改善生存質(zhì)量，除了傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物：硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑[5-6]，近年來(lái)出現(xiàn)一些新藥物也備受關(guān)注。

1.1 尼可地爾 尼可地爾是一種硝酸酯類(lèi)衍生物，由煙酰胺和有機(jī)硝酸酯的部分結(jié)構(gòu)連接而成，可以通過(guò)開(kāi)放三磷酸腺苷(ATP)敏感K+通道，引起血管平滑肌松弛和冠狀動(dòng)脈血量增加。除此之外，它呈現(xiàn)出額外的作用，包括了降低心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和促進(jìn)內(nèi)皮一氧化氮(NO)合酶的表達(dá)[7]。SNAPE試驗(yàn)[8]，在老年冠心病人群中比較尼可地爾和單硝酸異山梨酯療效，發(fā)現(xiàn)尼可地爾可安全有效緩解心絞痛癥狀。在尼可地爾對(duì)心絞痛影響(Impact of Nicorandil in Angina，IONA)的研究[9]中，納入了5 000例穩(wěn)定型心絞痛病人，結(jié)果顯示尼可地爾可降低14%的重大心血管事件發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾還能增加持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間[10]，長(zhǎng)期口服可以穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊[11]，這些作用都是老年冠心病生存質(zhì)量提高的重要保障。尼可地爾常見(jiàn)的副作用包括口腔、腸道、肛周的潰瘍形成。

1.2 伊伐布雷定 伊伐布雷定是一種單純降心率藥物，其作用機(jī)制是抑制竇房結(jié)If起搏電流，而并不影響心臟收縮和動(dòng)脈血壓[12]。它的抗缺血和抗心絞痛作用通過(guò)一些隨機(jī)試驗(yàn)得到證實(shí)。例如入組超過(guò)1 000例病人的伊伐布雷定在冠心病和左室功能障礙發(fā)病率、死亡率評(píng)價(jià)試驗(yàn)(BEAUTIFUL)[13]中，發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定可以減少因?yàn)樾募」Ｋ篮?或)心力衰竭引發(fā)的心源性死亡和住院治療的主要復(fù)合終點(diǎn)。SHIFT研究[14]證明伊伐布雷定能顯著降低癥狀性心衰和左心室功能不全(射血分?jǐn)?shù)為35%或更低)病人住院率。歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)已經(jīng)通過(guò)伊伐布雷定用于正常竇性心律，不能耐受或?qū)Ζ率荏w阻滯劑有禁忌，或使用β受體阻滯劑盡管達(dá)到最佳劑量但心率仍未達(dá)標(biāo)(>60次/min)的慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療。因?yàn)橐练ゲ祭锥ㄍ瑯涌梢宰铚暰W(wǎng)膜電流，所以有15%的治療病人會(huì)出現(xiàn)瞬時(shí)和可逆的閃光現(xiàn)象。

1.3 曲美他嗪 曲美他嗪是一種代謝調(diào)節(jié)劑，通過(guò)抑制3-酮酯酰輔酶A硫解酶(3-ketoacyl coenzyme a thiolase，3-KAT)來(lái)增加心肌能量，可以提高缺氧條件下心肌葡萄糖利用率和防止ATP及磷酸肌酸水平的下降[15]。TIGER[16]研究證明，老年冠心病人群使用曲美他嗪改善血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)使用更為有益。Secco 等[4]回顧發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用曲美他嗪或聯(lián)合其他藥物可以有效緩解心絞痛癥狀。董吉云等[17]研究70例老年冠心病病人，采取隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組(常規(guī)服用阿司匹林、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)和他汀類(lèi))基礎(chǔ)上加服曲美他嗪20 mg，3次/天，治療8周，比較心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量及心電圖缺血性改變等指標(biāo)，最終發(fā)現(xiàn)曲美他嗪組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。廖慶斌等[18]研究也發(fā)現(xiàn)老年冠心病以心肌能量?jī)?chǔ)備低、心絞痛發(fā)生率高、合并癥多為主要特征。曲美他嗪以其確切的抗心肌缺血療效、良好的安全性以及長(zhǎng)期使用改善左心功能的獲益為老年冠心病病人提供了新的選擇。曲美他嗪禁忌證是帕金森和其他神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙。

1.4 雷諾嗪 雷諾嗪是一種哌嗪類(lèi)衍生物，作用機(jī)制是抑制晚期內(nèi)向Na+電流從而防止隨后的細(xì)胞內(nèi)鈣超載[19]，主要是在缺血環(huán)境中發(fā)揮作用，晚期內(nèi)向鈉電流顯著影響心肌細(xì)胞的收縮狀態(tài)和能量消耗[20]。除此以外，它也可以通過(guò)抑制脂肪酸氧化在心肌缺血時(shí)發(fā)揮效力，這一點(diǎn)與曲美他嗪作用相類(lèi)似。入組超過(guò)6 000例病人的Merlin試驗(yàn)[21]證實(shí)單用或聯(lián)合其他藥物，雷諾嗪組在降低心絞痛發(fā)作次數(shù)、減少短效硝酸酯類(lèi)用量方面明顯獲益，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但同時(shí)，該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雷諾嗪對(duì)降低急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)主要心血管事件的發(fā)生率無(wú)效。雷諾嗪的常見(jiàn)副作用包括頭暈、頭暈、惡心、乏力、便秘等，此外雷諾嗪可以延長(zhǎng)QT間期(QTc)，因此QT間期延長(zhǎng)的病人應(yīng)謹(jǐn)慎服用。

2 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。《2014年中國(guó)心血管病報(bào)告》中報(bào)道國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委PCI網(wǎng)絡(luò)申報(bào)系統(tǒng)得到的結(jié)果顯示：中國(guó)大陸經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病例數(shù)增加趨勢(shì)明顯，截至2013年P(guān)CI總例數(shù)達(dá)454 505例，但平均百萬(wàn)人口的PCI例數(shù)僅為309.42例，而美國(guó)約為1 800例/百萬(wàn)人，我國(guó)冠脈介入治療存在較大的發(fā)展空間。PCI可顯著改善心臟系統(tǒng)的血運(yùn)，使缺血心肌恢復(fù)功能，用于冠心病的治療可收到顯著的療效。然而，老年冠心病病人術(shù)中可能面臨比中青年病人更多的風(fēng)險(xiǎn)。因此在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，高齡被看作是PCI的相對(duì)禁忌證，對(duì)于老年冠心病病人不作為首選治療方法使用[22-23]。但隨著PCI技術(shù)不斷提高，手術(shù)器械不斷更新，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)，老年冠心病病人完全可以從PCI中獲益。在一項(xiàng)多中心COURAGE試驗(yàn)[24]中，2 287例穩(wěn)定性冠心病病人被隨機(jī)分為PCI組和單用最佳藥物治療(OMT)組，隨訪發(fā)現(xiàn)這兩組在原發(fā)性終點(diǎn)事件(死亡或非致死性心肌梗死)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PCI組在隨訪第1年、第3年急性心絞痛事件發(fā)生率低于OMT組。Pursnani等[25]發(fā)表的12項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析也分為PCI組和OMT組，比較其血運(yùn)重建的效果，得出結(jié)論：介入并沒(méi)有降低心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的風(fēng)險(xiǎn)，但是PCI較OMT可以明顯緩解心絞痛癥狀。劉寶宏等[26]研究納入80例老年冠心病病人與76例中青年冠心病病人，觀察和比較PCI用于不同年齡階段冠心病病人臨床治療的療效、不良事件及遠(yuǎn)期心功能改善狀況，結(jié)果顯示：PCI術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)和功能的改善方面，老年組病人較中青年組更為顯著，隨著隨訪日期的推移，老年組及中青年組心功能持續(xù)改善，而老年組病人仍保持一定的優(yōu)勢(shì)。劉瑩等[27]研究納入201例PCI治療病人，按年齡分為青中年組(45歲～59歲，33例)、老年組(60歲～74歲，92例)和高齡老年組(75歲及以上組，76例)，進(jìn)行觀察隨訪，評(píng)價(jià)PCI在不同年齡段的療效和安全性，得出結(jié)論：有適應(yīng)證的老年和高齡老年病人能耐受PCI，PCI即時(shí)成功率、院內(nèi)無(wú)事件生存率與年輕病人相當(dāng)，高齡不是PCI的禁忌證，且高齡冠心病病人完全血運(yùn)重建可能明顯改善預(yù)后。CABG是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法，以替換梗阻的冠狀動(dòng)脈來(lái)改善心肌血供，緩解心絞痛，提高生活質(zhì)量和減少冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)在老年冠心病人群中的研究也逐漸增多。楊殿濱等[28]研究納入70例老年冠心病接受CABG治療，分為對(duì)照組(行體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)，30例)和觀察組(行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)，40例)，對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)老年冠心病病人非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)可有效提高病人術(shù)后效果以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可作為臨床外科治療冠心病的首選方法。王振鈞等[29]研究也有類(lèi)似的結(jié)論，在對(duì)247例老年冠心病病人采用非體外循環(huán)不停搏冠脈搭橋手術(shù)療效觀察發(fā)現(xiàn)，采用非體外循環(huán)不停搏冠脈搭橋手術(shù)治療老年冠心病，操作相對(duì)安全，術(shù)后并發(fā)癥較低，術(shù)后近期療效滿意，是較理想的手術(shù)方式。

3 體外心臟震波治療

體外心臟震波治療(cardiac shock wave therapy，CSWT)是近10年逐漸開(kāi)展起來(lái)的一項(xiàng)治療冠心病的新技術(shù)。它通過(guò)滴定式釋放低能寬頻電磁脈沖對(duì)缺血靶心肌產(chǎn)生切應(yīng)力、空穴效應(yīng)、促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、NO等高表達(dá)，促進(jìn)缺血組織的血管新生和加速側(cè)支循環(huán)建立，從而緩解心絞痛，提高運(yùn)動(dòng)耐力，堪稱(chēng)冠心病治療的第三把“利劍”[30]。國(guó)外多項(xiàng)離體實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)其療效。臨床研究方面，Kaller 等[31]研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化CSWT可以在不影響整體心肌灌注前提下，提高治療區(qū)心肌灌注、改善臨床癥狀，并且觀察到所有病人均能耐受CSWT的治療，無(wú)停止治療且未出現(xiàn)肌鈣蛋白I(cTNI)升高。國(guó)內(nèi)劉保逸等[32]研究納入11例頑固性心絞痛的老年冠心病病人，采用標(biāo)準(zhǔn)化CSWT，療程3個(gè)月，共治療9次，療效評(píng)價(jià)分別采用臨床癥狀描述、CCS分級(jí)、6 min 步行試驗(yàn)、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、硝酸甘油使用量、左心室舒張末期直徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等，結(jié)果顯示CSWT是一種安全、有效治療老年冠心病病人的方法，并能保持療效至少1年。CSWT作為一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷、安全有效治療冠心病的新技術(shù)，更適用老年冠心病病人，正作為嚴(yán)重冠心病的一種有效替代治療方法日益受到重視。

4 小 結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化日益加重，老年冠心病所帶來(lái)的危害和疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)引起國(guó)家、社會(huì)、家庭各方面的重視，越來(lái)越多的人開(kāi)始去接觸和研究老年冠心病，諸如康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療、高壓氧治療等配合傳統(tǒng)藥物及血運(yùn)重建應(yīng)用于老年冠心病。

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