許旺旺 樓忠澤 侯言彬 王勇沖 季蘊(yùn)辛 阮列敏

據(jù)WHO估計(jì)，全球有3.5億人患有抑郁癥[1]。2010年，精神疾病是全世界因傷殘導(dǎo)致健康壽命損失年（YLD）的主要組成部分，占全世界YLD的22.9%；而抑郁癥占精神疾病所致YLD的42.5%，居于首位[2]。有研究預(yù)測(cè)到2020年，抑郁癥將成為第二大疾病負(fù)擔(dān)源[3]。近期研究表明，目前我國(guó)抑郁癥導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失直接成本約為141億元，間接成本約為481億元[4]?？梢姡皶r(shí)識(shí)別、早期治療可以減少間接成本，減輕患者及家屬的痛苦。目前常用的臨床經(jīng)驗(yàn)策略在治療劑量、治療時(shí)間、隨訪時(shí)間等方面存在缺陷[5]。美國(guó)抑郁癥的序貫治療研究采用常規(guī)評(píng)定癥狀及不良反應(yīng)的量表評(píng)估患者情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整藥物劑量，以確保藥物足量足療程[6]。《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》指出，提高精神疾病評(píng)估水平是重要的工作目標(biāo)[7]。此外，研究表明基于評(píng)估的治療能提高抑郁癥或其他慢性疾病的療效[6，8-9]。因此，筆者就抑郁癥量化治療的基本概念、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、評(píng)估工具、發(fā)展方向等作一綜述。

1 量化治療的基本概念

量化治療是指在抑郁癥治療中，應(yīng)用測(cè)量工具定期、有針對(duì)性地對(duì)癥狀、不良反應(yīng)及藥物使用等進(jìn)行持續(xù)自評(píng)或他評(píng)。量化治療有助于監(jiān)測(cè)病程及治療效果，以精確地指導(dǎo)醫(yī)生制定并調(diào)整治療計(jì)劃，提高患者緩解率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。抑郁癥也可能與慢性疾病或其他精神疾病共存，抗抑郁治療的適宜性更多取決于逐案評(píng)估[10]。抑郁癥治療指南提倡在隨訪期間使用測(cè)量工具，但調(diào)查結(jié)果表明抑郁癥結(jié)果測(cè)量工具在實(shí)踐中很少被持續(xù)性使用[11]。目前量化治療在高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療與管理過(guò)程中得到普遍應(yīng)用，并取得了令人滿意的療效[12]。

2 國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究

抑郁癥診療效果與目標(biāo)尚存一定的差距。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式的興起，量化治療在抑郁癥診治中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。近幾十年來(lái)，量化治療的實(shí)用性和有效性在許多臨床研究中得到驗(yàn)證。

2.1 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究 Guo等[13]對(duì)中國(guó)抑郁癥量化治療的有效性進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)量化治療的抑郁癥患者治療有效性明顯高于常規(guī)治療，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率及脫落率，從而驗(yàn)證了量化治療在臨床實(shí)踐中的有效性及可行性，同時(shí)證實(shí)在臨床治療的早期階段，更多的治療調(diào)整與足夠的藥物劑量對(duì)于改善癥狀很重要；但也存在一定的局限性，如研究對(duì)象為單中心?？漆t(yī)院患者，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組無(wú)一致的訪視時(shí)間，將抗抑郁藥劑量轉(zhuǎn)化為阿米替林的當(dāng)量并不精確等。趙世苗等[14]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究，納入120例首發(fā)抑郁癥患者并應(yīng)用9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）進(jìn)行評(píng)估，接受量化治療的患者在中長(zhǎng)期療效、社會(huì)功能及復(fù)發(fā)方面均優(yōu)于對(duì)照組；但本研究的局限性在于樣本量偏少，且不清楚量化治療管理模式對(duì)不同類型的抑郁癥是否有效。

2.2 國(guó)外相關(guān)研究 抑郁癥的量化治療最早在德克薩斯州藥物治療算法項(xiàng)目研究中使用，在1年的治療過(guò)程中，使用簡(jiǎn)單可靠的工具對(duì)患者的癥狀、不良反應(yīng)、安全性進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整用藥劑量或治療計(jì)劃，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后[15]；但該研究局限性在于非隨機(jī)分組。德國(guó)算法項(xiàng)目研究也證實(shí)量化治療模式可以優(yōu)化治療方案，療效、治療費(fèi)用和住院時(shí)間的成本-效益均優(yōu)于常規(guī)治療[16-17]；但該研究局限性在于未進(jìn)行盲法評(píng)估，未評(píng)估成本-效益分析中的間接成本。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的退出率不相等，會(huì)使結(jié)果的解釋變得復(fù)雜[16-18]。美國(guó)抑郁癥的序貫治療研究是目前關(guān)于重度抑郁癥的大型前瞻性臨床研究，在治療的4個(gè)階段過(guò)程中持續(xù)評(píng)估患者的癥狀、耐受性、有效性等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，最終有70%的患者實(shí)現(xiàn)臨床痊愈；研究結(jié)果認(rèn)為較高的臨床痊愈率與基于評(píng)估的量化治療聯(lián)系緊密，但該研究局限性在于兩個(gè)方面：（1）第一階段使用單一抗抑郁藥（西酞普蘭）、缺乏安慰劑對(duì)照組，（2）未能明確推廣到其他藥物及非特定的治療效果對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響[6]。

3 量化治療的評(píng)估工具

量化治療結(jié)局與評(píng)估質(zhì)量、評(píng)估連續(xù)性等密切相關(guān)。在量化治療過(guò)程中，不僅需要評(píng)估患者病情，還要評(píng)估患者的變化，因此量表的選擇十分重要。量表評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)包括以下4個(gè)因素：抑郁癥狀嚴(yán)重程度、藥物的耐受性、治療的依從性、治療的安全性，通過(guò)以上因素的評(píng)估結(jié)果，快速調(diào)整劑量，確保足量治療，避免不必要的治療拖延。

量表評(píng)估分為他評(píng)量表和自評(píng)量表，他評(píng)量表通常由精神科醫(yī)師測(cè)評(píng)，相對(duì)規(guī)范，更能準(zhǔn)確直觀地判斷患者病情程度；但是評(píng)估結(jié)果易受評(píng)定者偏見的影響，評(píng)估內(nèi)容較多、花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于文化程度較低的患者，更適用于他評(píng)量表?；谝陨咸攸c(diǎn)，他評(píng)量表多用于臨床試驗(yàn)。自評(píng)量表具有內(nèi)容簡(jiǎn)短、花費(fèi)時(shí)間較少的優(yōu)點(diǎn)，它能更好地反映患者的真實(shí)感受，并不斷評(píng)估病情變化。因此，自評(píng)量表多用于臨床治療評(píng)估。

在臨床試驗(yàn)及治療過(guò)程中，研究者主要用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估抑郁癥嚴(yán)重程度。HAMD是目前臨床使用最廣泛的他評(píng)量表，被認(rèn)為是評(píng)估抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)量表[13,19]。PHQ-9是一種自評(píng)量表，較HAMD更簡(jiǎn)單方便，具有良好的靈敏度和特異度[20]。貝克抑郁問(wèn)卷（BDI）是一種靈敏度較好的自評(píng)量表[21]。16項(xiàng)抑郁癥狀快速檢查量表（QIDS）[22]分為他評(píng)（QIDS-C）和自評(píng)（QIDS-SR）兩個(gè)版本。自評(píng)抑郁量表（SDS）是門診自我篩查的常用工具，信效度良好，應(yīng)用較廣。臨床上評(píng)估藥物耐受性的常用量表包括病人評(píng)定副作用清單（PRISE）[23]，不良反應(yīng)的頻率、強(qiáng)度和負(fù)擔(dān)的自我評(píng)定測(cè)量（FIBSER）[24]等。與其他不良反應(yīng)評(píng)估量表比較，F(xiàn)IBSER簡(jiǎn)潔方便，可用于評(píng)估任何治療試驗(yàn)的不良反應(yīng)。簡(jiǎn)短的藥物調(diào)查表（BMQ）可用于依從性的評(píng)估，幫助醫(yī)生及時(shí)了解依從性差的原因，并有助于提高依從性[25]。藥物依從性評(píng)定量表（MARS）是一種快速、非侵入性的藥物依從性測(cè)量方法，能提供患者服藥依從性情況的可靠信息[26]。患者依從性問(wèn)卷（PAQ）也是一種簡(jiǎn)單易行的依從性評(píng)估量表[10]。臨床上用于評(píng)估治療安全性的常用測(cè)量工具包括簡(jiǎn)明健康風(fēng)險(xiǎn)跟蹤表（CHRT）[27]、簡(jiǎn)明相關(guān)癥狀追蹤量表（CAST）[25]、自殺意念修正量表（MSSI）[28]等，它們是評(píng)估患者自殺意念及行為的有效工具。自殺意念量表（SII）是一種完善的自我報(bào)告測(cè)量方法，可用于評(píng)估自殺行為相關(guān)的積極和消極思想的頻率[29]。

4 電子化量化治療

量化治療的實(shí)施過(guò)程受就診時(shí)間、交通條件、患者文化程度等諸多因素的影響，而量化評(píng)估的規(guī)律性、持續(xù)性會(huì)影響療效；為了保障量化評(píng)估的連續(xù)性，電子化精神衛(wèi)生服務(wù)尤為重要。如使用計(jì)算機(jī)決策化支持系統(tǒng)、基于網(wǎng)絡(luò)的電子郵件、交互式語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)、手持式或平板電腦觸屏等電子技術(shù)，提高患者依從性，及時(shí)改變并實(shí)施治療策略[30]。在量化治療過(guò)程中，電子健康記錄很重要?；颊咄ㄟ^(guò)電子健康記錄輸入自我報(bào)告數(shù)據(jù)并供臨床醫(yī)生審查，從而方便醫(yī)生跟蹤患者的治療進(jìn)度。此外，電子健康記錄可以作為患者登記，使得臨床醫(yī)生很容易地識(shí)別出患有某種疾病的所有患者；通過(guò)跟蹤群體趨勢(shì)，臨床醫(yī)生可以監(jiān)測(cè)患者的集體基線特征及反應(yīng)率。

量化治療的實(shí)施，改變了精神科既往粗放的經(jīng)驗(yàn)式治療模式。以測(cè)量和評(píng)估為基礎(chǔ)的治療模式更加系統(tǒng)化，為縮小研究與實(shí)踐成果間的差距提供了一個(gè)契機(jī)。量化治療有助于將精神疾病治療策略推向基于循證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主流，也有助于抑郁癥患者的臨床緩解和康復(fù)。