蘇琴

非離子對比劑碘海醇，因其適應(yīng)證廣泛、耐受性好、診斷影像清晰等優(yōu)點在CT增強掃描中被廣泛應(yīng)用。在CT增強掃描檢查過程中，對比劑的注射必須足夠快，以確保在對比劑未經(jīng)靜脈系統(tǒng)流出時進行掃描，從而有效地反映局部血流灌注量的改變，獲得組織功能方面的信息變化[1]。因此，對比劑必須使用高壓注射器，以3.0～4.0ml/s即3 600滴/min的速率進行靜脈注射。如此注射對血管壁沖擊力大，對比劑極易外滲，可導(dǎo)致局部組織粘連甚至壞死，甚至可能造成關(guān)節(jié)功能障礙或被迫截肢[2]。本院2016年10月收治1例消化道出血患者，住院期間行腹部CT增強掃描時因碘海醇外滲致筋膜間隙綜合征，經(jīng)過20d的治療與護理，康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲。2016年10月25日因“間斷性下腹部疼痛伴腹瀉1年余，再發(fā)伴血便1d”予消化道出血入院，入院后5d經(jīng)過護胃等治療，腹痛、血便癥狀緩解，10月29日腸鏡檢查為缺血性腸病，10月30日17∶00點行腹部CT增強掃描，在注射碘海醇到40ml時，患者主訴疼痛，技師立即停止注射，護士回到患者旁，檢查留置針處皮膚，未發(fā)現(xiàn)腫脹，回操作臺繼續(xù)操作，將最后10ml左右碘海醇注完。注射完畢后，患者主訴疼痛，發(fā)現(xiàn)左手

背有一3cm×4cm腫脹范圍，提示藥物外滲，立即予50%硫酸鎂左手背濕敷回病房?；夭》亢罄^續(xù)硫酸鎂濕敷與喜療妥藥膏涂擦，20∶30時檢查見整個前臂腫脹，透亮，五指不能彎曲，左側(cè)手掌部皮膚部分發(fā)白，注射處可見瘀青，橈動脈搏動可及，疼痛加劇，請骨科會診，予強痛定針100mg肌肉注射，甘露醇125ml靜脈滴注，地塞米松5mg靜脈推注。11月1日8∶30手背出現(xiàn)大小不等水皰，大的有 2～3cm，小的呈點狀，10∶00請血管外科、靜脈輸液小組會診，予水皰抽吸，消毒，前臂、手腕及手掌均用土豆片貼敷，至17∶00左上前臂腫脹較前有所消退，左大拇指及小手指腫脹明顯消退，手掌部轉(zhuǎn)紅潤，手指能背伸，但手背腫脹未消退，水皰面積匯集，疼痛明顯。11月3日再次請手外科、骨科、血管外科、藥劑科、傷口小組組長、靜脈輸液小組組長會診，予甘露醇125ml臨時靜脈滴注2d，剪除手背大水皰，改用納米銀離子抗菌敷料換藥，夜間口服0.2g塞來昔布。5d后手背水皰處皮膚完全愈合，但在靠近手背手腕處有一個2cm搏動包塊，彩超檢查提示皮下可見6.7cm×2.9cm×1.3cm低回聲區(qū)，部分呈液性，考慮為包裹積液。11月13日在臂叢神經(jīng)麻醉下行切開引流術(shù)，術(shù)后第7天創(chuàng)面完全愈合，手指及腕關(guān)節(jié)活動正常。

2 臨床觀察與護理

2.1 患肢腫脹治療與護理 碘對比劑具有較高的滲透壓，可使血管內(nèi)皮受損而引起劇烈的疼痛；也可使紅細(xì)胞皺縮、聚集，使局部的動脈壓升高、血管通透性增加，從而加重體液的滲出，這是碘對比劑滲出后引起迅速腫脹的原因[3]。因此防止對比劑滲漏并嚴(yán)密觀察患肢腫脹的情況尤為重要。

2.1.1 患肢腫脹藥物外敷 患者碘海醇藥物外滲后，不可抬高患肢，以免加重組織缺血[4]，觀察指端血運及橈動脈搏動，鼓勵患者主動活動手指并進行屈伸鍛煉，減輕腫脹，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直。外滲當(dāng)天，手背水皰未形成，手背及手掌部位予50%硫酸鎂濕敷，前臂使用冰土豆片外敷，保鮮膜包裹手臂，每2h更換一次。次日，前臂腫脹較前有所消退，但手背腫脹仍明顯，手背出現(xiàn)水皰，在水皰處皮膚消毒，其他部位均改用新鮮土豆片外敷，手掌發(fā)白處皮膚逐漸恢復(fù)紅潤，至第7天，患者除了靠近手背手腕處有一2cm搏動包塊，其他部位腫脹均消退。

2.1.2 患肢腫脹脫水劑的應(yīng)用 為了減輕組織細(xì)胞水腫，減少筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力，擴充血容量，降低血液黏稠度，改善組織微循環(huán)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，抑制溶酶體釋放致炎物質(zhì)[5]，藥物外滲當(dāng)天遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇125ml及靜脈推注地塞米松5mg，以達(dá)到快速利尿、消腫的作用，嚴(yán)密觀察患者的尿量、尿色，記錄24h尿量，留尿查肌紅蛋白。及時檢測血電解質(zhì)及腎功能變化。本例患者脫水劑使用期間，未出現(xiàn)水電解失衡等并發(fā)癥。

2.2 患肢疼痛的處理 筋膜間隙綜合征疼痛的特點是∶疼痛-麻木-無痛。本例患者在藥物外滲后當(dāng)晚和第2天晚，手背處疼痛呈持續(xù)性刺痛，疼痛評分為8分，無麻木，分別遵醫(yī)囑予強痛定針100mg肌肉注射。注意監(jiān)測用藥后患肢疼痛程度、血液循環(huán)及腫脹程度，以免發(fā)生因止痛劑使用掩蓋病情發(fā)展的情況。為了減輕患肢的疼痛，第3天起，每晚口服塞來昔布0.2g，連續(xù)5d，未出現(xiàn)因使用止痛劑而掩蓋病情發(fā)展的情況。

2.3 患肢水皰的治療 患者藥物外滲的次日在手背上出現(xiàn)大小不等的水皰用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，但效果不佳，至第2天，小水皰逐漸匯集，水皰范圍達(dá)6cm×7cm。請傷口護理小組組長會診，使用無菌剪刀將大水皰表皮剪開，促使?jié)B出液外流，傷口上覆蓋納米銀離子抗菌敷料，吸收過量傷口滲液，形成凝膠，既保護肉芽組織，又重復(fù)發(fā)揮殺菌活性[6]。外加4～5層無菌紗布包扎，觀察傷口滲出液的量及性質(zhì)，監(jiān)測患者體溫和血常規(guī)變化。經(jīng)過連續(xù)5d換藥，患肢手背水皰完全消退，傷口愈合良好，皮膚完整，未出現(xiàn)傷口感染現(xiàn)象。

2.4 行切開引流術(shù) 藥物外滲后第8天，在靠近手背手腕處有一2cm搏動包塊，未能吸收，彩超檢查提示皮下可見6.7cm×2.9cm×1.3cm低回聲區(qū)，部分呈液性考慮為包裹積液。經(jīng)骨科會診后，在左腕橫紋側(cè)取1cm切口行切開引流術(shù)，用刮勺刮出25ml油性液體，經(jīng)第5掌骨切口留置引流管1根，術(shù)后患肢取抬高15°～30°，注意保暖，監(jiān)測切口引流液的量、性質(zhì)，觀察患肢手腕關(guān)節(jié)的活動程度及血液循環(huán)，術(shù)后2d切口引流管無液體引出，予拔除。術(shù)后第7天完全愈合，手指及腕關(guān)節(jié)活動正常，手掌、手背、各手指血液循環(huán)良好，皮溫正常。

3 小結(jié)

筋膜間隙綜合征系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進行性病變，即由間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致使間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血壞死，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿[7]。臨床上用碘海醇做對比劑，注射時要求速度快，對血管沖擊力強，局部血管要承受相當(dāng)強大的注射壓力，因此碘海醇注射液外滲是CT增強掃苗常見的并發(fā)癥之一，但碘海醇外滲致筋膜間隙綜合征較為少見[8]。許多學(xué)者主張早期切開,寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤[9]。由于筋膜切開減壓術(shù)的指征、時機難以掌握，加之該手術(shù)易導(dǎo)致感染甚至需再手術(shù)整形，臨床上逐步開展以脫水療法為主的非手術(shù)療法治療筋膜間隙綜合征[10]。本例患者在碘海醇藥物滲出后，當(dāng)時未行切開引流術(shù)，而是通過多學(xué)科的合作治療與護理，予脫水劑、地塞米松、適時止痛劑等藥物的使用，配合土豆片、50%硫酸鎂外敷，結(jié)合對大水皰的納米銀離子抗菌敷料換藥處理，使得因碘海醇藥物外滲致筋膜間隙綜合征的癥狀得以緩解。最后雖然患者還是因部分滲出液難以吸收，行切開引流術(shù)，但此手術(shù)切口較小，累及的組織較少，恢復(fù)速度快，取得良好的治療效果，確保了患者的安全。

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