葛 亮，王曉麗，李興華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 實驗診斷教研室，新疆 烏魯木齊830056)

隨著循證醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)的發(fā)展，實驗診斷學(xué)作為診斷學(xué)授課的一個重要內(nèi)容之一，其地位與重要性已日顯突出。通過臨床標(biāo)本的檢測，為臨床醫(yī)護人員進行預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后評估工作提供充分有力的科學(xué)依據(jù)。所以，實驗診斷學(xué)不僅是醫(yī)學(xué)生的必修課程，也是其掌握診斷學(xué)精髓的重要環(huán)節(jié)。作者以所在教研室開展的課程改革研究為例，以發(fā)現(xiàn)的問題為著力點，結(jié)合課改后的教學(xué)效果淺談一些實驗診斷教學(xué)中的思考與體會。

1 以工作性質(zhì)為培養(yǎng)定位，以職業(yè)能力為培養(yǎng)目的

以往，我們在教學(xué)工作中很容易忽視的一個問題就是將臨床類學(xué)生與醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)簡單歸為一類，即使用相同的教學(xué)目標(biāo)和方法、相同的教學(xué)要求以及同樣的考核標(biāo)準(zhǔn)。這就導(dǎo)致培養(yǎng)出來的臨床學(xué)生，既沒有較強的操作實驗?zāi)芰?，又沒有很好的臨床思維能力，甚至談不上正確熟練地使用檢驗項目為臨床服務(wù)。究其原因，就是我們對培養(yǎng)的學(xué)生定位不準(zhǔn)，對學(xué)生將來要從事工作的培養(yǎng)目的性不明確。臨床醫(yī)學(xué)生沒有經(jīng)歷過各類檢驗基礎(chǔ)課程，沒有經(jīng)過長時間的實驗技能培訓(xùn)，所以不能按照檢驗專業(yè)學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)模式去授課、考核。另外，臨床醫(yī)學(xué)生將來首先面對的是病患，然后才是與之相關(guān)的病理信息、指標(biāo)數(shù)據(jù)等，這就要求他們首先具有敏銳的臨床思維能力，并且正確合理地使用實驗診斷這個工具，發(fā)現(xiàn)病因，治愈疾病。我們在教學(xué)中明確培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的原則，就是要讓他們在未來面對檢驗報告，做到“會選擇、能看懂、善分析”。

2 圍繞“臨床診斷”為教學(xué)中心，突出“臨床應(yīng)用”為講授重點

我教研室目前使用的是衛(wèi)生部規(guī)劃教材《診斷學(xué)》第8版教材，此版教材在課程體系、教學(xué)內(nèi)容和方法等方面進行了大幅度修改，在“實驗診斷學(xué)”內(nèi)容篇幅中，加入了一些新方法、新項目，如銅藍(lán)蛋白、細(xì)菌毒素、流感病毒等，刪除了部分陳舊重復(fù)的內(nèi)容[1]。但是依舊存在教學(xué)內(nèi)容龐雜與規(guī)定學(xué)時偏少，課程內(nèi)容與檢驗工作脫節(jié)，實驗器材落后于檢驗儀器，學(xué)生無法將書本知識與臨床實踐相結(jié)合等諸多矛盾。為適應(yīng)新形勢下教學(xué)工作有效開展，我們教研室積極利用教改課題的新成果，重新討論教學(xué)大綱，精選教學(xué)內(nèi)容。改革后將基礎(chǔ)性、實用性的內(nèi)容作為主干，適當(dāng)加入一些新技術(shù)、新進展。緊緊圍繞臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)該以“臨床診斷”為中心，一切教學(xué)工作都要服務(wù)于這個中心為目標(biāo)。課堂上突出以“臨床應(yīng)用”講授為重點，要求教師不僅講解透徹，反復(fù)強調(diào)，還要務(wù)必將理論緊密聯(lián)系臨床知識。例如尿液干化學(xué)分析的章節(jié)，淡化實驗原理和方法步驟，重點講解各項目臨床意義和結(jié)果分析，引入臨床概念，并以學(xué)生為主圍繞臨床病例展開討論，互相評判互相補充，最后由老師總結(jié)指導(dǎo)。經(jīng)過一段時間的觀察，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性明顯提高，學(xué)生為了能在課堂討論中發(fā)言會主動查閱資料，提前自學(xué)相關(guān)臨床學(xué)科知識。這說明了我們的做法確實激發(fā)了學(xué)生的興趣，促進了學(xué)生主動思維的培養(yǎng)。也使我們課堂教學(xué)提高了效率，達(dá)到了因材施教的目標(biāo)。

3 創(chuàng)新以“優(yōu)化+聯(lián)排”的大課程模式，整合以“臨床相關(guān)”的優(yōu)秀師資

實驗診斷學(xué)離不開“病例”，假若單純講解實驗而脫離病例將無異于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課。我們經(jīng)過研究討論，將以前互為獨立的“理論-示教-考核”三部分內(nèi)容改革整合為一個整體，采用“增加，調(diào)整，轉(zhuǎn)移”即，申請增加一部份課時，調(diào)整一些課表的時間安排，轉(zhuǎn)移一部份內(nèi)容到網(wǎng)絡(luò)課程的辦法，將每個章節(jié)理論課+實驗課+考核課三部分聯(lián)排4個學(xué)時一次完成。例如，肝臟相關(guān)疾病檢查章節(jié)，我們只講授相關(guān)指標(biāo)和臨床意義，然后拿出常見的“急性乙型肝炎”、“肝腹水”、“新生兒黃疸”三個典型病例展開互相討論，由老師歸納補充，接下來安排臨床醫(yī)師帶領(lǐng)學(xué)生到“乙肝病人”床前問診查房，再安排觀摩臨床醫(yī)生“抽腹水”的穿刺操作，最后由學(xué)生親自轉(zhuǎn)運標(biāo)本到實驗室在老師的指導(dǎo)下進行檢測，得出實驗數(shù)據(jù)。學(xué)生的考核成績由課前學(xué)習(xí)、提問、病案討論及實驗結(jié)果分析幾部分構(gòu)成。以上全部過程，不僅體現(xiàn)了“以病例為中心”，還突出了學(xué)生的主體地位，讓學(xué)生親身參與到臨床病人診斷過程，增加了感性認(rèn)識豐富了相關(guān)知識。

當(dāng)然，這樣的“大課程”需要理論、實驗及臨床帶教老師的一起配合，當(dāng)中的銜接以及細(xì)節(jié)安排都需要大量的前期討論準(zhǔn)備。所以除了要加強師資的培養(yǎng)力度，還要把良好的教師資源優(yōu)化整合，就要涉及到臨床優(yōu)秀中青年醫(yī)師的加入，從而打造一個能夠勝任實驗診斷學(xué)教學(xué)改革的團隊。

4 以病例為中心注重培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷能力和臨床診斷思維

實驗診斷學(xué)在整個診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容中占很大的篇幅，基本上涵蓋了醫(yī)學(xué)檢驗各門專業(yè)課程。我們無法用較少的課時將所有內(nèi)容全部傳授給學(xué)生，但是又必須按照大綱具有一定的內(nèi)容覆蓋面，培養(yǎng)學(xué)生利用實驗診斷學(xué)診斷和鑒別診斷疾病的能力。為此我們提出“兩個加強”，首先加強課堂教學(xué)的力度，即用有限的時間、高效的方法、直觀的呈現(xiàn)、能力強的教師以及競爭性激勵等手段，保證教學(xué)質(zhì)量最佳。例如，在講授“自身抗體”內(nèi)容時，我們實驗診斷教師只對常用自身抗體檢測項目做一般介紹。而后邀請風(fēng)濕免疫科醫(yī)生帶學(xué)生查房，實際觀察自身免疫性患者的體征狀況，查閱病人病歷后，由帶教醫(yī)生講解相關(guān)病人病程、病史和各種檢查情況等疾病的整個診斷過程，還可以現(xiàn)場答疑，指導(dǎo)學(xué)生間的討論。而隨后的實驗課以安排學(xué)生觀看“自身抗體檢測”視頻為主，余下的課時教師可以就教學(xué)內(nèi)容做補充和總結(jié)，還可以進行隨堂提問等教學(xué)安排。其次，加強課外學(xué)習(xí)的力度。我們教研室設(shè)計開發(fā)了一系列“微課程”， 包括有許多課堂上沒有講到的內(nèi)容知識點，經(jīng)典實驗的操作視頻，新儀器新項目的介紹，一些疾病的實驗室鑒別診斷等等一批無法利用課堂完成的內(nèi)容，學(xué)生就可以通過課外時間利用網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)學(xué)習(xí)。此外，我們的“微課程”還具備了課前預(yù)習(xí)、課后作業(yè)、網(wǎng)上答疑及隨堂測驗的功能，這樣不僅促使學(xué)生主動學(xué)習(xí)、及時復(fù)習(xí)，還能使教師通過網(wǎng)絡(luò)及時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)動態(tài)，達(dá)到教與學(xué)的互動。這套系統(tǒng)的應(yīng)用極大彌補了課堂教學(xué)時數(shù)不足的短板。

我們在研究教學(xué)改革成果的同時注意到，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生能力的關(guān)鍵是注重他們臨床思維的建立，就要訓(xùn)練他們對患者敏銳的觀察能力，對疾病發(fā)生發(fā)展的判斷應(yīng)變能力，對相關(guān)檢查的熟悉程度和對檢驗結(jié)果的縝密分析等能力體現(xiàn)。比如，讓學(xué)生實地觀摩醫(yī)生臨床操作過程并親自轉(zhuǎn)運標(biāo)本，就是讓他們了解采集臨床標(biāo)本的全套完整程序，使他們在討論中明確意識到哪些檢驗前因素可以影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，訓(xùn)練學(xué)生思維的全面性。再比如我們在教學(xué)過程中大力推廣PBL(problem—basedlearning，PBL)教學(xué)方法，就是為了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與獲取知識的能力和習(xí)慣，在討論中訓(xùn)練學(xué)生獨立思考及解決實際同題的能力，同時學(xué)會與他人協(xié)調(diào)溝通的技巧[2]。