駱平平 周燕群 蔣鐘霆 郭 勇

作者單位：1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2 浙江省中醫(yī)院腫瘤科（杭州310006）

《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 版）》指出：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5 位[1]。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期[2]，平均5 年生存率只有20%～25%[3]。雖然腫瘤的靶向免疫治療取得一些突破，但5 年生存率未見明顯改善，嚴(yán)重危害人類健康。郭勇教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事內(nèi)科臨床30 余載，應(yīng)用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，本文就郭勇教授從脾胃辨治大腸癌經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中未見大腸癌病名，有關(guān)大腸癌的論述散見于“臟毒”、“鎖肛痔”、“腸風(fēng)”、“積聚”、“癥瘕”、“腸蕈”、“下痢”等病證，《外科大成·痔瘡》中記載：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水，此無治法?！贝嗣枋鰳O其類似肛門部位的癌癥癥狀。

郭勇教授認(rèn)為，大腸癌發(fā)病本質(zhì)是“內(nèi)虛”，尤以脾胃虛弱為主。正如《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄镀⑽刚摗氛f：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，諸病之生也?！薄夺t(yī)林繩墨》謂：“人以脾胃為主，而治病以健脾為先?！逼⑽甘軗p,水谷精微不能運(yùn)化輸布，以致濕濁內(nèi)生，水濕凝聚成痰，痰凝為腫瘤的始動(dòng)因素，痰隨氣行，瘀阻氣滯，痰郁而化熱，熱傷氣陰，致毒熱內(nèi)蘊(yùn)，而見痰毒濁瘀互結(jié)而成積塊，終發(fā)為癌。大腸癌早期多實(shí)證以濕熱濁瘀互結(jié)為主，癌毒及濕熱濁瘀內(nèi)蘊(yùn)可治標(biāo)實(shí)本虛[4]，就診患者多為手術(shù)及放化療后，手術(shù)易傷精耗血，化療損傷脾胃，放療損傷人體陰津，免疫靶向治療大多屬熱癥之象，辨證施治時(shí)亦應(yīng)考慮現(xiàn)代治療手段如手術(shù)、化療、放療及免疫靶向治療對(duì)其癥候的影響。

2 辨治概要

郭勇教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中注意到，腫瘤從發(fā)生、發(fā)展、演變直至歸宿是一個(gè)不同質(zhì)的過程，存在著圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期、姑息治療期四個(gè)不同的階段，由此提出中醫(yī)治療腫瘤“四階段論”。大腸癌發(fā)生發(fā)展演變及轉(zhuǎn)歸存在著“有瘤—無瘤”本質(zhì)的區(qū)別[5]。根據(jù)中醫(yī)腫瘤的“四階段理論”，其中圍手術(shù)期術(shù)前狀態(tài)、姑息治療期可歸“有瘤”，而圍手術(shù)期術(shù)后及隨訪期患者屬“無瘤”。郭勇教授善從脾胃、氣機(jī)辨治大腸癌，分有瘤、無瘤辨治、辨證與辨病結(jié)合，改善患者體質(zhì)，延緩疾病發(fā)展，降低疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

3 辨治方法

3.1 有瘤論 大腸癌患者，病程較長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”，“久病多瘀”，因血瘀而遷延難愈[6]。術(shù)前有瘤者，治以通腑為主，兼扶正祛邪，忌功伐太過。術(shù)前新輔助治療（即在實(shí)施面部治療如手術(shù)、放療前所做的全身化療）者，多脾胃虛弱兼夾濕熱濁瘀，加之放化療損傷脾胃，惡性瘤體過度消耗，患者主要以脾虛證為主，脾失健運(yùn)，可兼夾濕夾瘀，或傷陰津。對(duì)于大腸癌有瘤者前期脾胃虛弱的體質(zhì)者，常以四君子湯為基礎(chǔ)，藥用如太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏等健脾益氣；夾濕者合三仁湯，藥用杏仁、薏苡仁、豆蔻仁宣暢氣機(jī)，利濕化濁；夾瘀者多加郁金、丹皮、赤芍、八月札等疏利氣機(jī)，活血化瘀。后期肝腎陰虧者，宜補(bǔ)益肝腎以六味地黃丸為基礎(chǔ)加減，陰血不足者多加重滋陰養(yǎng)血之品。晚期帶瘤者，大都局部浸潤、神經(jīng)侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移，甚則全身多處轉(zhuǎn)移，或兼夾癌痛，其因病程較長(zhǎng)或長(zhǎng)期治療甚或過度醫(yī)療導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，胃納減弱，胃氣衰敗，脾胃運(yùn)化無力，因此針對(duì)脾胃的治療，要避免過用大補(bǔ)大瀉、大辛大熱、大苦大寒、大攻大破等傷脾敗胃之品。治論原則以調(diào)為主，調(diào)其失常，調(diào)其不和，總以扶正祛邪為大法，以改善癥狀，減輕患者痛苦為目的。

郭勇教授認(rèn)為，晚期大腸癌中醫(yī)癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，以氣滯血瘀證、肝腎陰竭證多見，治宜扶正祛邪、消積化瘀兼滋補(bǔ)肝腎之陰。郭勇教授認(rèn)為，有手術(shù)希望的大腸癌帶瘤者，以中藥輔助治療，目的是減毒增敏防止副反應(yīng)，使患者完成手術(shù)治療。晚期腫瘤患者中醫(yī)治療并非以“無瘤”作為治療目的，而應(yīng)“以人為本”，通過協(xié)調(diào)、恢復(fù)、重建脾胃氣機(jī)，平衡，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期有生活質(zhì)量的“帶瘤生存”。

3.2 無瘤論 無瘤腸癌患者在不同窗口期，辨病與辨證側(cè)重不同。郭勇教授認(rèn)為，大腸癌術(shù)后1～3 年間是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的高峰時(shí)期，論治當(dāng)以辨病為主，密切配合現(xiàn)代治療手段。術(shù)后3 年以上低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者，中醫(yī)藥在隨訪期應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)換成主要治療手段，患者病情、體質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，論治以辨證為主。

郭勇教授認(rèn)為，對(duì)患者的辨證要充分考慮現(xiàn)代治療對(duì)患者中醫(yī)證候的影響。圍手術(shù)期術(shù)后無瘤者及輔助治療期當(dāng)以辨病施治，因手術(shù)、化療易損傷脾胃，臨床常見癥候以脾氣虧虛證為主；放療可歸為外感六淫邪氣中的“火”，屬中醫(yī)的“熱毒”范疇[7]，火熱毒邪聚積人體，易耗氣損傷陰津，導(dǎo)致肝腎陰虛，后期則發(fā)展成陰血不足；放療及免疫靶向治療易傷陰耗血，至后期可見氣血兩虛。中醫(yī)辨治始終圍繞大腸癌為癌毒所致之病，應(yīng)在顧護(hù)脾胃的同時(shí)兼以祛邪，以降低腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)無瘤生存期，常用方如參苓白術(shù)散、四君子湯為基礎(chǔ)方，加藤梨根、水揚(yáng)梅根、虎杖根以清熱解毒。

對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者，當(dāng)應(yīng)辨證施治。大腸癌患者在穩(wěn)定隨訪期最常見的證候?yàn)闈駶醿?nèi)蘊(yùn)證和陰虛內(nèi)熱證。在治療上主要以三仁湯和四君子湯及沙參麥冬湯為基礎(chǔ)。郭勇教授認(rèn)為，辨證施治固然重要，但對(duì)于隨訪期穩(wěn)定的患者，亦要根據(jù)時(shí)令節(jié)氣、體質(zhì)、年齡、性格、伴隨癥狀不同而加減，如春季多用川楝子、佛手片、綠萼梅等以疏肝氣；夏季多用藿香、佩蘭、荷葉以祛濕濁之邪；秋季多用百合、鮮鐵皮石斛、蘆根、玉竹等養(yǎng)陰潤燥之品；冬季用熟地、黃芪、吳茱萸、大棗等益氣養(yǎng)血之品；羸弱體虛者可適當(dāng)減少攻伐之品的用量，以扶正為主；年邁之人酌加滋陰補(bǔ)腎之品，焦慮、抑郁者酌加芍藥、川楝子養(yǎng)陰柔肝合以郁金、八月札、佛手、綠萼梅等疏肝理氣；夜寐不安者加合歡皮、夜交藤、百合、酸棗仁等安神助眠。

郭勇教授強(qiáng)調(diào)宜中西醫(yī)配合治療腫瘤，中藥調(diào)節(jié)體質(zhì)，使之趨于平和，陰平陽秘，邪不復(fù)生，以達(dá)增敏、減毒、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移目的。

3.3 重調(diào)脾胃與氣機(jī) 《脾胃論》曰：“善治病者，惟在調(diào)理脾胃?！惫陆淌谝鄰?qiáng)調(diào)辨證施治腸癌患者無論是“有瘤”或“無瘤”，其目的都是使患者體質(zhì)趨于平和。在用藥調(diào)治中始終以顧護(hù)脾胃生機(jī)為第一要義，認(rèn)為調(diào)理脾胃是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之基礎(chǔ)，祛除病理產(chǎn)物之根本。

大腸癌患者大多飲食失節(jié)，多嗜食肥甘厚膩之品，易致脾失健運(yùn)，氣機(jī)阻滯。脾胃為機(jī)體氣機(jī)的樞紐，脾氣以升為健，脾氣升清，元?dú)獾靡猿渑?，則有生生之機(jī)。郭勇教授對(duì)于大腸癌患者脾胃虛弱的體質(zhì)狀態(tài)，多以黨參、陳皮、半夏健脾理氣化痰，合以白術(shù)、茯苓健脾氣、化濕濁，脾氣健則正氣充足；脾胃虛弱，氣血虧虛的患者，需要補(bǔ)益脾氣，養(yǎng)血填精，亦應(yīng)做到補(bǔ)中有通，暢達(dá)氣機(jī)，這樣才能補(bǔ)而不滯，潤而不膩，既升且運(yùn)，以順其脾胃升降之特性，以使患者恢復(fù)平衡而達(dá)到“補(bǔ)”的目的。用藥要以順從脾胃生理特性為基礎(chǔ)，以不傷正氣、發(fā)揮機(jī)體抗病力為要點(diǎn)，用藥要輕靈變通，藥量易輕，藥性平和，切中病機(jī)，方能恢復(fù)脾胃功能，有利于藥物和食物的吸收，提高療效。

4 驗(yàn)案舉例

例1 顧××，男，68 歲，2017 年8 月11 日初診。因“確診結(jié)腸癌伴肝內(nèi)、后腹膜轉(zhuǎn)移4 個(gè)月”就診?；颊?017 年4 月18 日因腹痛就診杭州某醫(yī)院經(jīng)腹部增強(qiáng)CT 確診為結(jié)腸癌，腸鏡病理：（升結(jié)腸）腺癌（中分化），并見少量管狀-絨毛狀腺瘤伴上皮輕中度不典型增生。2017 年5 月3 日行FOLFOX 方案化療1次，因出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制停止，現(xiàn)口服希羅達(dá)1.25mg，1 天2 次化療。初診時(shí)患者由家屬扶入診室，形體消瘦，精神不振，化療后患者白細(xì)胞偏低，惡心嘔吐，納差，消瘦，乏力明顯，面色偏黃，胃納欠佳，夜難入寐，大便1 日3 行，質(zhì)稀，舌體胖、苔厚，脈細(xì)沉稍澀。辨證屬脾胃虛弱，痰瘀內(nèi)結(jié)。擬方：太子參、淮山藥各15g，炒苡仁30g，茯苓10g，綠萼梅6g，仙鶴草、炒扁豆、炙雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒谷芽各15g，合歡皮、夜交藤各12g。14 劑。水煎服，1 天1 劑。2 周后復(fù)診：患者胃納轉(zhuǎn)佳，大便1 天2 次，但仍夜寐不佳。以上方為基礎(chǔ)，加用遠(yuǎn)志、茯神各9g 寧心安神。服用14 劑后患者諸癥皆減，體質(zhì)狀況得到改善，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞在正常范圍。

按：晚期腸癌患者，病程長(zhǎng)而復(fù)雜，脾胃氣機(jī)均失衡，加之化療藥物易損傷脾胃，更易致運(yùn)化失司，機(jī)體失養(yǎng)。郭勇教授認(rèn)為，該患者中藥主要是配合現(xiàn)代治療手段，目的是減毒增敏防止副反應(yīng)，使患者完成手術(shù)治療。該患者辯證屬脾胃虛弱，痰瘀內(nèi)結(jié)，用方以四君子湯為基礎(chǔ)，加炙雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒谷芽健脾和胃，輔以仙鶴草解毒補(bǔ)虛，綠萼梅疏肝行氣，合歡皮、夜交藤安神助眠。從而使患者脾胃調(diào)和，氣機(jī)舒暢。

例2 陳×，女，51 歲，2016 年11 月3 日初診。因“結(jié)腸癌術(shù)后放化療后，神軟乏力、頭暈?zāi)垦? 個(gè)月余”就診?；颊?014 年3 月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診結(jié)腸癌，2014 年5 月于某醫(yī)院行“結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病檢示：結(jié)腸中低分化腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期（pT3N1M0ⅢB 期），術(shù)后愈合良好。1 個(gè)月后行放化療，放化療期間出現(xiàn)骨髓抑制（Ⅲ°白細(xì)胞減少，Ⅲ°血小板減少），予升白細(xì)胞、升血小板及對(duì)癥支持治療。初診時(shí)癥見: 面色萎黃黃，目光無神，納眠差，雙下肢浮腫，二便無殊，舌質(zhì)淡，苔白黃膩，脈細(xì)弱。輔助檢查血象：WBC 1.03×109/L，RBC 3.1×1012/L，HGB 62g/L，PLT 42×109/L。辨證論治：患者結(jié)腸癌術(shù)后放化后，正氣本虛，脾胃既傷，目光無神，神軟乏力，語聲低微，舌質(zhì)淡乃一派虛像，語聲低微，神軟乏力，屬氣虛，面色萎黃，舌質(zhì)淡，可見血虛不足，證屬氣血虧虛，治則：健脾補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血。選方用香砂六君子加減：太子參、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁（后下）各15g，半夏12g，山藥、陳皮各15g，炙甘草6g，黃芪、當(dāng)歸各30g，桃仁、夜交藤、合歡花、補(bǔ)骨脂各12g。共7 劑，水煎服，1 天1 劑，早晚飯后溫服，并囑患者調(diào)整心態(tài)，放松心情。2016 年11 月10 日復(fù)診：訴力氣較前稍好轉(zhuǎn)，納差，睡眠可，盜汗明顯，二便無殊，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證論治：患者仍感乏力，仍見氣虛之象，兼盜汗、舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)等陰虛，辨證屬氣陰兩虛。治則：健脾益氣養(yǎng)陰。擬方：北沙參、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁（后下）各15g，半夏12g，熟地、陳皮各15g，麥冬、地骨皮、牡丹皮、吳茱萸各12g，炙甘草6g。再予7 劑。2016 年11 月17 復(fù)診，未見明顯異常，隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：腸癌患者多因素體正虛，正氣不足，而后邪氣踞之，日久成積郁結(jié)于下而發(fā)為“腸積”。脾失健運(yùn)，手術(shù)、放化療施加之后，脾胃愈加虛弱。中醫(yī)藥治療辨證與辨病結(jié)合，始終要顧護(hù)脾胃與氣機(jī)，使患者機(jī)體機(jī)能平衡，體質(zhì)平和。