褚珊珊 陳英俊 余 力 鮑堅志 王軍偉 趙 暉

作者單位：浙江省天臺縣人民醫(yī)院感染科（天臺317200）

肺結(jié)核在目前仍然是嚴重危害人類健康的傳染病，也是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。我國被世界衛(wèi)生組織列為結(jié)核病高負擔、高危險國家，每年新發(fā)結(jié)核患者90 萬[1]。肺栓塞是一組由各種栓子阻塞肺動脈及其分支而引起的疾病或臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和死亡率。肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞的病例在臨床上比較少見，浙江省天臺縣人民醫(yī)院感染科收治1 例肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞死亡患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，63 歲，因“咳嗽、咳痰1 個月，加重伴發(fā)熱1 周”于2018 年5 月21 日入院?；颊? 月前受涼后開始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳黃白痰，伴有活動后胸悶、氣促，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，于當?shù)匦l(wèi)生院就診，考慮“急性上呼吸道感染”，予“抗感染”等治療后無好轉(zhuǎn)。1 周前咳嗽、咳痰加重，痰量較前增多，活動后氣促加重，日常活動明顯受限，同時伴有發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無下肢浮腫、少尿，遂至本院急診就診，查“肺部CT 提示：兩肺滲出性病變，兩肺感染，兩側(cè)少量胸腔積液”，予抗感染治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，急診擬“細菌性肺炎”收住入院?；颊呒韧w健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病病史”，否認肝炎、結(jié)核病史。入院查體：體溫37.3℃，脈搏71 次/分，呼吸20 次/分，血壓122/71mmHg，神志清，精神軟，口唇無發(fā)紺，無鼻翼扇動，氣管居中，頸靜脈無充盈怒張，肝頸靜脈反流征陰性，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。入院前輔助檢查：2018 年5 月14日肺部CT 提示：兩肺滲出性病變，兩肺感染，兩側(cè)少量胸腔積液。2018 年5 月15 日結(jié)核菌涂片檢查：未找到抗酸桿菌。2018 年5 月21 日血氣分析：氧分壓68mmHg，二氧化碳分壓31.4mmHg，氧飽和度92.7%，pH7.48，剩余堿-0.1mmol/L，乳酸1.3mmol/L，標準碳酸氫根濃度24.7mmol/L，碳酸氫根濃度23.1mmol/L。初步診斷：細菌性肺炎。診療經(jīng)過：入院后給予哌拉西林/他唑巴坦鈉針（規(guī)格：0.5625g×1 瓶，批號AL801008F3，齊魯天和惠世制藥有限公司）3.375g 每8h 1 次靜脈滴注聯(lián)合莫西沙星片（規(guī)格0.4g/片，批號BJ39654，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.4g每天1 次口服抗感染治療，氨溴索針（規(guī)格：15mg/支，批號1705072，天津金耀藥業(yè)有限公司）30mg 每12h1 次靜脈滴注祛痰治療，入院后查血常規(guī)：白細胞11.4×109/L，中性粒細胞86.9%，淋巴細胞7.8%，紅細胞4.38×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板90×109/L，超敏C 反應蛋白120.4mg/L，D 二聚體2.35mg/L，血液生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶67U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96U/L，磷酸肌酸激酶16U/L，乳酸脫氫酶297U/L，磷酸肌酸激酶同工酶11.0U/L，血鉀4.17mmol/L，肌酐56umol/L，血糖5.01mmol/L，總蛋白57.2g/L，白蛋白23.6g/L，3 次痰找抗酸桿菌陰性，痰培養(yǎng)正常菌群生長，雙下肢動靜脈B 超未見明顯異常，心臟彩超：左室舒張功能下降，心包腔積液（心尖部舒張期厚度約9mm），肺動脈主干不寬，內(nèi)透聲好（插頁圖1），心電圖提示：竇性心律，ST-T 改變?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)低熱，體溫37.8℃～38.4℃，氧飽和度92～95%。2018 年5 月28 日停用哌拉西林/他唑巴坦針，改為替考拉寧針（規(guī)格：0.2g/瓶，批號113180317，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）0.2g1 天1 次靜脈滴注（首劑加倍）。患者仍有發(fā)熱，體溫無明顯下降，仍有咳嗽、咳痰及活動后氣促。2018 年5 月31 日復查肺部CT：提示兩肺感染，兩肺部分支氣管變窄，左側(cè)胸腔少量積液，較前片比較左下肺有新發(fā)病灶。血常規(guī)：白細胞15.2×109/L，中性粒細胞85.1%，淋巴細胞7.6%，紅細胞4.48×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板32×109/L，超敏C 反應蛋白107.0mg/L。2018 年6 月1 日纖維支氣管鏡肺泡灌洗液找到抗酸桿菌，確診兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），初治，加用“異煙肼片（規(guī)格：0.1g/片，批號T18C024，杭州民生藥業(yè)有限公司）0.3g1 天1 次頓服”、“利福平膠囊（規(guī)格：0.15g/粒，批號171108，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）0.45g 晨起空腹頓服”、“乙胺丁醇片（規(guī)格：0.25g/片，批號T18A029，杭州民生藥業(yè)有限公司）0.75g1 天1 次頓服”、“吡嗪酰胺膠囊（規(guī)格：0.25g/粒，批號1704151，沈陽紅旗制藥有限公司）0.5g1 天3 次口服”抗結(jié)核治療。2018 年6 月4 日17時10 分，患者坐位起立后突發(fā)神志不清，呼吸心臟驟停，立即予心肺復蘇、氣管插管皮囊輔助呼吸、腎上腺素針（規(guī)格1mg×1 支，批號10170405，上海禾豐制藥有限公司）1mg 每3min 1 次靜脈推注，查床邊心臟彩超提示：心臟停搏，右心增大，肺動脈主干及分支低回聲填充（插頁圖2-3），B 超診斷“肺栓塞”，予阿替普酶針（規(guī)格：50mg/瓶，批號707896，勃林格殷格翰）50mg 溶栓治療，經(jīng)積極搶救1h 30min，患者仍未恢復自主呼吸及心跳，最終宣告死亡。死亡診斷（1）肺栓塞；（2）呼吸心臟驟停；（3）兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），初治。

2 討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的肺部慢性感染性疾病，臨床可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)，肺結(jié)核常見的并發(fā)癥有咯血、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、支氣管擴張、阻塞性肺氣腫等，肺結(jié)核患者中并發(fā)肺栓塞尚不多見。

Moran[2]在1950 年首次報道了肺結(jié)核與肺栓塞的關(guān)系。劉國威等[3]的研究提示，結(jié)核病患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，原因可能為結(jié)核菌感染后誘導巨噬細胞釋放大量炎癥細胞因子，這些炎癥細胞因子水平明顯升高，肺泡巨噬細胞同時釋放血小板活化因子，增強血小板聚集，逐漸黏稠形成微血栓，導致高凝狀態(tài)[4]，而血液高凝狀態(tài)在肺血栓形成過程中起著重要作用。肺栓塞是指肺動脈血栓栓塞肺動脈主干及其分支引起的以血流動力學變化為基礎(chǔ)的肺循環(huán)障礙性疾病[5]，引起肺栓塞的血栓多來源于下肢深靜脈，結(jié)核患者中的血栓形成除了發(fā)生于下肢靜脈外，還可以發(fā)生在其他靜脈如肝靜脈和大腦靜脈竇中[6]。

高齡、基礎(chǔ)心肺疾病、房顫、惡性腫瘤、長期臥床等是肺栓塞的高危因素，但是本例患者住院期間一般情況佳，生活能自理，經(jīng)常下床活動，入院后查雙下肢深靜脈未見血栓形成，住院期間突發(fā)肺栓塞難以預測。所以早期識別結(jié)核患者中肺栓塞的高危因素并盡早給予積極干預顯得尤為重要。結(jié)合文獻報道，筆者認為，D-二聚體及纖維蛋白原能反應機體的凝血和纖溶情況，提示機體處于高凝狀態(tài)，臨床上若發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者D-二聚體及纖維蛋白原升高者應警惕并發(fā)肺栓塞，早期予以抗凝處理，并加強下床活動、飲水、深呼吸等宣教也許可以減少肺栓塞發(fā)病的可能性。

典型的肺栓塞臨床三聯(lián)征為胸痛、咯血、呼吸困難，危重者可表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙、休克。該例患者表現(xiàn)為突發(fā)心跳呼吸驟停，搶救過程中有兩項表現(xiàn)提示肺栓塞可能性大，一是嚴重的頸靜脈怒張，二是心臟按壓期間持續(xù)近1h 的間歇性心臟電活動，后續(xù)查床邊心臟彩超證實并發(fā)肺栓塞。本例患者雖經(jīng)積極搶救及溶栓治療，最終走向死亡。反思本例搶救過程，如果管床醫(yī)生臨床經(jīng)驗更加豐富，如果在患者倒下的第一時間判斷出心跳呼吸驟停的原因為肺栓塞，第一時間采取溶栓或取栓治療，該例患者被救活的可能性將大大增加。

總之，臨床醫(yī)生應該高度重視肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞的風險，有高危因素者應早期給予干預，動態(tài)監(jiān)測患者血漿D 二聚體、纖維蛋白原。住院期間猝死患者如果看到頸靜脈怒張或長時間間歇性心臟電活動，一定要考慮到肺栓塞可能，盡早進行床邊超聲檢查，確診后盡早實施溶栓治療可增加患者存活可能。