呂 爽，張海英，張麗紅，李美英，李 偉

(吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)系，吉林 長春130021)

病理學(xué)是一門以形態(tài)學(xué)認(rèn)證為基礎(chǔ)的學(xué)科，因此實驗課在病理學(xué)教學(xué)中占據(jù)重要地位。傳統(tǒng)的教學(xué)模式無法充分調(diào)動學(xué)生的積極性，難以適應(yīng)培養(yǎng)高素質(zhì)“5+3”醫(yī)學(xué)人才的需要。臨床病理討論(CPC) 始創(chuàng)于20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病例或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床癥狀和病理診斷進(jìn)行綜合分析討論，以明確臨床診斷與病理結(jié)果是否相符，治療措施是否合適，分析病人死亡的原因和機制。在病理教學(xué)中引入CPC教學(xué)法，近年來成為引導(dǎo)學(xué)生早期接觸臨床，構(gòu)建臨床思維模式的最有效手段[1,2]。然而如何選擇設(shè)計病例？如何引導(dǎo)學(xué)生體驗CPC課程的完整過程？進(jìn)而理解其內(nèi)涵，并使其在真正意義上為我所用，成為CPC授課模式的關(guān)鍵著眼點。

我們在病理實驗課教學(xué)實踐中，首先確定CPC案例選擇及課程設(shè)計的總體目標(biāo)：即串聯(lián)和整合病理學(xué)理論和實驗課知識點，夯實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科之間的知識構(gòu)架，搭建基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁。進(jìn)而以器官系統(tǒng)為單位，以臨床尸檢案例為基礎(chǔ)，優(yōu)化CPC授課模式。學(xué)生通過獨立閱片，進(jìn)行病理診斷，進(jìn)而追根溯源，推導(dǎo)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，旨在培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，分析問題和解決問題的能力。通過近5年來的教學(xué)實踐和逐步完善，目前已經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)建了心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)CPC教學(xué)體系[3]。本文以消化系統(tǒng)疾病為例闡述CPC的實施過程，探討其在病理學(xué)教學(xué)中的意義，為病理學(xué)實驗教學(xué)提供借鑒。

1 CPC課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.1 病例選擇的原則

一是緊密圍繞病理學(xué)教學(xué)大綱，以器官系統(tǒng)為切入點，選擇具有代表性的尸檢病例；二是結(jié)合我學(xué)系從事尸體剖檢的優(yōu)勢，遴選真實尸檢病例，在充分理解CPC內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，最大限度還原CPC的實踐過程，模擬CPC真實情境。即尸體解剖案例還原，現(xiàn)場閱片，綜合分析，給出病理診斷及死因推論。甄選各器官系統(tǒng)的典型組織學(xué)切片，其中既包含與病理診斷密切關(guān)聯(lián)的切片，也包含部分不相關(guān)切片，要求學(xué)生分門別類，按圖索驥，尋找診斷線索。

1.2 學(xué)習(xí)目標(biāo)

以消化系統(tǒng)疾病CPC為例，對CPC課程的實施過程給予闡述。本次CPC課安排在病理學(xué)消化系統(tǒng)疾病理論課及實驗課完成之后。具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)是：以消化系統(tǒng)疾病為主干，涵蓋該系統(tǒng)至少2個以上獨立疾病，并且具有內(nèi)在的臨床病理聯(lián)系。同時包含其它器官系統(tǒng)伴發(fā)疾病，聯(lián)系病理學(xué)總論所涉及的知識點，如肺內(nèi)血管內(nèi)血栓形成，小腸靜脈血栓形成等。

2 CPC的實施過程

2.1 課前準(zhǔn)備

臨床病歷摘要包括患者的詳細(xì)病史，實驗室檢查結(jié)果，病變發(fā)生發(fā)展過程等。因信息量較大，故在上課前一周通過QQ分發(fā)給同學(xué)，并預(yù)設(shè)問題，如病毒性肝炎在我國的發(fā)病情況，如何早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，有效阻止其進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化甚至肝癌？患者的小腸靜脈內(nèi)血栓形成與其慢性肝炎-肝硬化病史是否有直接的關(guān)系？肺動脈栓塞是怎么來的？如何鑒別其為血栓還是死后凝血？引導(dǎo)學(xué)生通過課外閱讀相關(guān)書籍及網(wǎng)絡(luò)資源獲取相關(guān)信息。課前的預(yù)習(xí)激發(fā)了他們探索知識的欲望，為課上的講授和討論作了良好的鋪墊，使課上討論更為有的放矢，學(xué)生在有了知識準(zhǔn)備的前提下，討論的積極性也大大增強，同時也提升了學(xué)生自我展示的主觀能動性。

2.2 課上學(xué)習(xí)

教學(xué)主旨是體現(xiàn)以學(xué)生為主體的教學(xué)模式。課上時間分配采用2+5+2原則，即：分析病例摘要及提出問題20分鐘，本次課內(nèi)容學(xué)習(xí)50分鐘，學(xué)生以小組為單位，自主閱片，要求小組內(nèi)同學(xué)分工協(xié)作，按系統(tǒng)或器官進(jìn)行歸納分析，確定病變主要累及哪些組織器官，分清主次抓住重點，初步作出病理診斷和鑒別診斷，并分析疾病發(fā)生發(fā)展過程中的因果關(guān)系，推導(dǎo)引起死亡的直接原因。學(xué)生自由發(fā)表自己的看法和見解，通過討論得出整個小組的結(jié)論，每組選出1名同學(xué)，代表本組進(jìn)行結(jié)果發(fā)布，其他同學(xué)補充，他組同學(xué)提出問題及討論。教師進(jìn)行總結(jié)和點評15-20分鐘，一是對此病例涉及到的知識點進(jìn)行梳理和小結(jié)；二是對學(xué)生討論過程中有爭議和模糊的問題，給予明確；三是將病例中涉及到的重點和難點結(jié)合病例引導(dǎo)學(xué)生完成課后延伸作業(yè)。

2.3 課后延伸

通過本次課的學(xué)習(xí)，學(xué)生需構(gòu)建的病理學(xué)知識體系包括：①慢性病毒性肝炎—肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程；②血管內(nèi)血栓的發(fā)生原因，形態(tài)特征及后果。根據(jù)課上討論情況，教師留課后書面作業(yè)，要求同學(xué)們畫出病變發(fā)生發(fā)展過程的思維導(dǎo)圖，同時回答進(jìn)一步的延伸問題，給出病理診斷及死因分析。

3 CPC課程實施的意義

3.1 溫故而知新

通過以消化系統(tǒng)疾病為主干的CPC課程學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生不但系統(tǒng)復(fù)習(xí)了消化系統(tǒng)的組織學(xué)與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、肝臟代謝的病理生理學(xué)過程，并且掌握了消化系統(tǒng)疾病中的兩個重要疾病病毒性肝炎及肝硬化的病變特征，進(jìn)而充分理解了從慢性病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化的動態(tài)發(fā)生發(fā)展過程。

3.2 學(xué)以致用

血管內(nèi)血栓的形成過程及結(jié)局是病理學(xué)總論中學(xué)習(xí)的一個重點和難點，多數(shù)同學(xué)在各論中再見血栓也不識廬山真面目，究其原因主要為不能融會貫通，學(xué)以致用。在本次課的CPC案例中，通過肉眼觀察描述及顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)小腸靜脈內(nèi)、髂靜脈內(nèi)，以及肺血管內(nèi)均可見血栓形成。在課上學(xué)習(xí)的過程中首先需考察同學(xué)們通過切片觀察能否正確識別血栓的結(jié)構(gòu)；其次引導(dǎo)學(xué)生分析血管內(nèi)血栓的形成條件和原因—血栓形成—脫落—栓塞的動態(tài)發(fā)生發(fā)展過程。進(jìn)而引導(dǎo)同學(xué)們分析和討論，血管內(nèi)血栓的形成與晚期肝硬化之間的內(nèi)在聯(lián)系。

3.3 構(gòu)建以器官系統(tǒng)為單位的臨床思維模式

通過標(biāo)本觀察及課上討論，使同學(xué)們在認(rèn)證的基礎(chǔ)上，對疾病發(fā)生發(fā)展過程獲得初步的脈絡(luò)。進(jìn)而通過課后完成書面作業(yè)，要求同學(xué)們畫出從肝炎

發(fā)展為肝硬化進(jìn)而導(dǎo)致肝功能不全的思維導(dǎo)圖，同時回答進(jìn)一步的延伸問題，即肝硬化晚期門靜脈高壓及肝功能不全形成的原因，臨床癥狀、體征及實驗室檢查，如何預(yù)防等。使學(xué)生構(gòu)建從病變特征入手，分析其發(fā)病原因和發(fā)病機制，分析其臨床特征，進(jìn)而探討診斷和治療手段。以此建立完整清晰的臨床思維模式。

4 CPC教學(xué)過程中存在的問題及展望

4.1 CPC病例資源不足

在病理學(xué)實驗教學(xué)中，CPC課程目前占25%，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足同學(xué)對病理學(xué)實驗課教學(xué)的需要，主要原因是CPC病例資源的限制。遴選病歷資料完整，難度適中，與病理學(xué)教學(xué)目標(biāo)切合的CPC病例，是CPC課程能夠順利開展的關(guān)鍵[4]。我們目前除甄選尸檢病例外，也篩選了一部分臨床活檢標(biāo)本作為教學(xué)資源，供學(xué)生實驗課閱片及討論。此外，由于教學(xué)時數(shù)的限制，同學(xué)常常由于時間不夠而意猶未盡，因此我們也著手逐步調(diào)整和完善病理學(xué)教學(xué)模式和學(xué)時分配，以滿足培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需要。

4.2 與CPC切合的形成性評價考試體系的完善

在CPC 教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)同學(xué)積極性很高，課堂討論活躍，有獨立的思考和判斷，而這些在目前的成績評價體系中尚不能個體化精細(xì)體現(xiàn)[5]。因此，我們目前正著手將學(xué)生在CPC中的綜合表現(xiàn)作為評定成績的依據(jù)之一， 包括學(xué)生自學(xué)行為、分析推理能力、自我展示能力和合作交流能力等，并納入期末總評。

總之，本文以我們在實驗教學(xué)過程中應(yīng)用的具體案例為切入點，對“以病例討論為中心”的教改模式進(jìn)行了系統(tǒng)實踐和探索。以學(xué)生獨立解決問題為主，教師引導(dǎo)為輔，詳盡分析了CPC在病理學(xué)教學(xué)中的意義，具有很好的借鑒和推廣價值。