羅軍

（四川省大竹縣人民醫(yī)院藥學部 四川 達州 635100）

高血壓是臨床常見病、高發(fā)病，其不僅會影響到患者的生活質(zhì)量，且是其它多種心腦血管疾病的重要危險因素。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓的控制方法也得到了深入研究，有專家學者提出了高血壓分層的概念，即根據(jù)患者心血管疾病危險程度選擇針對性的血壓水平，根據(jù)高血壓患者的實際血壓水平制定不同的血壓控制目標，通過針對性的治療措施將患者的血壓水平控制在合理的范圍內(nèi)。高血壓治療過程中醫(yī)生會建議患者使用長效降壓藥物，以通過合理控制血壓降低心腦血管疾病的發(fā)生機率，因此研究高血壓患者的合理用藥具有重要意義。

1.降壓目的及降壓達標標準

降壓治療的主要目的是通過控制血壓水平達到預防、延遲各類心腦血管疾病及其它并發(fā)癥的發(fā)生機率，控制高血壓疾病的發(fā)展進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓的發(fā)生機率。通常高血壓的降壓達標標準在140/90mmHg以下，高風險患者降壓達標標準為130/80mmHg；老年患者的收縮壓要降至150mmHg，如患者合并有糖尿病或腎病，則降壓目標則要控制在130/80mmHg；達到上述標準可顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生率。不過目前沒有相關(guān)報告可以證實達到上述治療目標時是否仍然獲益。

2.常用抗高血壓藥物分類

目前臨床常用的抗高血壓藥物包括利尿劑、腎上腺素能受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑及中樞性降壓藥等。

目前利尿降壓藥是世界衛(wèi)生組織推薦的老年高血壓治療首選，其也適用于多種高血壓患者，單獨使用也可獲得理想的降壓效果，且在其它抗高血壓藥物無法達到理想效果時，也可以適當利用利尿降壓藥來獲得更好的降壓效果。腎上腺素能受體阻斷劑分為α和β兩種，其中前者不會影響心排血量，不會出現(xiàn)心跳過速等不良反應，后者經(jīng)濟性更為突出。腎上腺素能受體阻斷劑不僅能夠單獨使用，還可以與利尿劑、鈣拮抗劑等藥物聯(lián)合應用。鈣離子拮抗劑主要通過阻滯鈣通道來達到降壓的目標，該類藥物可以擴張血管及負性肌力，并對Ca2+經(jīng)細胞膜上的鈣通道進入細胞內(nèi)進行選擇性抑制，在達到降壓治療目的同時，不會對腦、冠狀動脈、腎血流量產(chǎn)生影響。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑主要通過減少血管緊張素Ⅱ的生長達到降壓目的，這類藥物適用范圍十分廣泛，輕度、重度高血壓患者均適用，且其不僅可以控制高血壓，還可以治療高血壓導致的部分并發(fā)癥。直接血管擴張劑通常用于缺血性腦血管疾病的治療，患者腦水腫消退后或出現(xiàn)水腫之前、短暫性腦缺血時適用于該類藥物。中樞性降壓藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其通過激活腦中受體降低心率及心排出量，并能對腎素釋放產(chǎn)生抑制作用，最終達到降低血壓的治療目標。

3.抗高血壓藥的使用原則

抗高血壓藥物種類多種多樣，在具體應用中要遵循以下原則，以提高用藥的合理性：

首先，小劑量原則。降壓藥物需要長期終身服用，必須充分考慮患者的耐受性及用藥安全性，因此初始治療時要采用較小的有效治療劑量。其次，長效制劑原則。中、短效制劑可能需要每天用藥2～3次才能達到平穩(wěn)控制血壓的目的，因此要盡量采用藥效可持續(xù)24h的長效藥物，每天用藥1次即可有效控制夜間血壓及晨峰血壓。再次，聯(lián)合用藥原則。如患者應用低劑量單藥時無法達到滿意的降壓效果，可以采用2種及以上藥物聯(lián)合應用，2級及以上高血壓患者通常需要聯(lián)合用藥，既達到較好的降壓效果，又能夠降低不良反應發(fā)生率；針對血壓在160/100mmHg或中危及以上的患者，起始治療即可采用小劑量固定復方制劑或聯(lián)合用藥。最后，個體化原則。要根據(jù)患者的實際情況、耐受性、個人意愿等個性化的選擇適合患者的降壓藥物。

4.抗高血壓藥合理應用策略

具體臨床治療過程中，可以通過以下措施實現(xiàn)抗高血壓藥物的合理應用：

4.1 根據(jù)血壓水平合理選擇藥物

高血壓患者分為輕度、中度及重度三個等級，針對輕度患者主要通過改變生活習慣控制血壓，比如減輕體重、戒煙限酒、合理運動、低鹽低脂飲食等，如果達到不到理想的控制效果則采用藥物干預，遵循上述長效性、小劑量的原則給藥，比如氫氯噻嗪。中度高血壓患者單獨用藥通常無法達到上述降壓達標標準，因此需要聯(lián)合用藥。利尿劑適合與其它多種抗高血壓藥物聯(lián)合應用，包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，鈣通道阻滯劑也可以與β受體阻滯劑合用。

4.2 兼顧患者其它合并癥

高血壓患者尤其是中老年高血壓患者通常合并有心功能不全、糖尿病、腎功能不全等其它疾病，因此在使用抗高血壓藥物時要注意患者的其它合并癥。針對合并心功能不全者不能選擇β受體阻滯劑，以利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物為首選；針對合并糖尿病的患者，要避免選擇噻嗪類利尿劑或含有這類藥物的復方制劑，以鈣通道阻斷藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物為首選；針對合并腎功能不全者要首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等；針對合并支氣管哮喘者要避免選擇β受體阻斷藥物；針對合并消化性潰瘍者要避免選擇含有利血平這類藥物復方制劑；針對合并上房室傳導阻滯者則要避免選擇β受體阻斷藥物等。

4.3 采用正確的服藥方法

醫(yī)護人員要指導患者通過自行測量血壓、24h動態(tài)血壓監(jiān)測確定血壓晝夜波動規(guī)律，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定服藥時間，以維持24h血壓處于正常水平。血壓波動曲線接近于勺型，在24h內(nèi)有2個高峰期，分別分早上6點至上午10點、下午4點至晚上8點，而通常人入睡后與白天相比，其血壓水平會下降20%左右，因此一般高血壓患者可在早上服藥。當然個別患者如果血壓監(jiān)測結(jié)果晚上血壓未降反而有上升，則可建議患者服用長效降壓藥物，或者睡前服藥，以避免血壓發(fā)生大的波動?；颊叽_診高血壓后就要告知患者需堅持長期服藥，通過控制血壓來抑制疾病的發(fā)展，減少各類心腦血管疾病的發(fā)生；患者自身不得隨便停藥或隨意改變用藥劑量，更不能擅息改變聯(lián)合用藥，要嚴格遵醫(yī)囑長期堅持服用適合的降壓藥才能保持血壓水平的穩(wěn)定性。

4.4 其它注意事項

臨床應用抗高血壓藥物時還要注意年齡因素及妊娠婦女等特殊情況。通常針對老年患者，其腎功能有所下降，因此要避免使用影響腎功能的藥物,比如利尿劑等,不則會導致患者腎功能進一步下降；針對年青患者則要盡量避免長期使用β受體阻滯劑，否則可能導致患者性功能下降甚至陽痿。針對妊娠婦女更要注重用藥安全,以避免影響胎兒安全。適用于妊娠婦女的、較為安全的抗高血壓藥物包括甲基多巴、β受體阻滯劑等，短期、急診時可以使用肼苯噠嗪；要避免應用利血平，否則可能會導致胎兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)合并癥，避免使用硝普鈉、呋塞米等藥物,這類藥物可能會導致孕婦呼吸困難、電解質(zhì)紊亂、損害其肝腎功能損害等。