高雨晴

（解放軍第101醫(yī)院骨科 江蘇 無錫 214000）

動脈采血技術(shù)，屬于危重?fù)尵绕陂g應(yīng)用頻率較高的護(hù)理技術(shù)，大多在危急情況下進(jìn)行操作，這就對護(hù)理人員的操作動手的要求較高。在實際操作工作中常會遇到各種問題，如果有系統(tǒng)的操作流程及其并發(fā)癥的處理方法，會做到臨危不亂。為了能更高效、安全的采集標(biāo)本。 本文就動脈血氣操作檢索了近幾年來的文獻(xiàn)資料，現(xiàn)綜述如下。

1.傳統(tǒng)動脈采血方法、改良動脈采血方法的基本概述

1.1 傳統(tǒng)動脈釆血方法

消毒患者皮膚的范圍：動脈搏動最強點作為中心，直徑在5cm以上。然后，護(hù)理人員需要做好自身拇指、食指、中指前端等消毒工作。采用完成消毒的手指，確定動脈搏動狀況，保證皮膚處于繃緊狀態(tài)，另一只手則需要持注射器。股動脈，于搏動點最強位置進(jìn)針，橈動脈在動脈搏動點下方1cm位置，斜面向上和皮膚保持45°進(jìn)針即可，出血后進(jìn)行針頭固定操作，取2ml動脈血立即送檢[1]。

1.2 改良動脈穿刺法——痕跡動脈穿刺法

不同位置定位線方法：首次動脈采血行劃線定位過程中，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定狀態(tài)下，取其仰臥位，四肢放于身體的兩側(cè)。

1.2.1 股動脈穿刺定位操作要點 操作人員食指、中指觸摸股動脈搏動最強位置，并作一圓點標(biāo)記。另一名護(hù)理人員確認(rèn)該位置是否為股動脈搏動最強點。然后，將小圓點為中心，采用直尺做一十字形的縱橫交叉線，將十字作為中心點，對患者的皮膚進(jìn)行消毒。護(hù)理人員消毒左手食指、拇指后，以十字形四周環(huán)形/C形固定皮膚。這時，右手可持針于十字形交叉的位置穿刺。血回流后，左手實行固定針頭操作，動脈血推動針?biāo)ㄖ敝寥⊙?ml后拔針。針對需2次實行動脈血氣者，只需擺好體位，于十字形中間位置穿刺即可，不需做二次定位。

1.2.2 橈動脈穿刺定位要點 橈動脈搏動最強處位置可作一圓點，然后順著小圓點上行2cm位置，搏動稍弱位置作一“▽”標(biāo)記，在圓點下行2cm位置作一“△”標(biāo)記。將三角形頂點，穿過中間圓心，并通過直尺實行直線串聯(lián)，將圓點的中心位置皮膚進(jìn)行消毒。橈動脈穿刺期間，護(hù)理人員左手以C形，對穿刺位置的兩端予以固定處理，穿刺針和皮膚呈10°，經(jīng)下方三角形的最高點，于中心——上方三角形最高點穿刺。

1.2.3 足背動脈穿刺定位要點 足背動脈四周血管和橈動脈比較，更加豐富，解剖位置通過弓形方式固定效果并不理想。為此，護(hù)理人員對足背動脈定位時，需要將足背動脈最強位置作為中心點，上下搏動最弱位置作為次點。實行3點直線，長度為5cm，對穿刺位置進(jìn)行常規(guī)消毒后，順著搏動點最弱位置經(jīng)中心點——向上搏動點穿刺即可[2]。

1.3 垂直動脈采血法即直角進(jìn)針法

左手食指捫及橈動脈、足背動脈搏動點，食指經(jīng)適宜力度按壓動脈，然后與搏動點遠(yuǎn)心端垂直進(jìn)針，直至動脈[5]。

1.4 十字定位法

（1）經(jīng)橈骨莖突——前臂內(nèi)側(cè)中線，作一水平線。然后，對這一水平線中點，作一垂直平分線；（2）垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點[4]。

1.5 一指垂直快速進(jìn)針法

結(jié)合橈動脈解剖特點，采血人員可左手食指，順著患者血管走向，放在距腕橫紋一橫指、距外側(cè)0.5cm處，通過按、提方式，感受患者的動脈搏動情況。右手持筆的方式持采血針，確保采血針頭和左手食指右側(cè)保持垂直狀態(tài)，以最快的速度對皮膚進(jìn)行穿刺，自動充盈0.5ml血液后拔針，馬上借助棉簽的作用，以縱向按壓穿刺點10min處理[5]。

2.不同采血部位比較

孫鑫等[6-7]通過研究表明橈動脈采血疼痛程度，與并發(fā)癥發(fā)生率、足背動脈的發(fā)生率低，采血成功率高、操作時間短、血管損傷輕、疼痛小，易接受，有統(tǒng)計學(xué)差異。而張海燕等[8-9]則通過分別對橈動脈、股動脈、背動脈進(jìn)行采血，結(jié)果表明足背動脈采血的成功率高，疼痛、血腫、誤穿靜脈的發(fā)生率則會更低，縮短了操作時間、減輕了護(hù)理工作量，從而提高醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和準(zhǔn)確性，提升患者的滿意度。曹慧梅等[10]則通過股動脈、肱動脈和橈動脈進(jìn)行動脈穿刺研究表明股動脈、肱動脈成功率明顯高于橈動脈，股動脈組和肱動脈組間無顯著差異，股動脈不良反應(yīng)發(fā)生率，明顯比橈動脈組、肱動脈組高，而橈動脈組、肱動脈組相比較，未見明顯的差異性。肱動脈可作為動脈采血的首選。

3.不同采血部位采血方法的比較

賀敬[11]等通過實驗表明一指定位垂直，并在最短的時間進(jìn)針，采集橈動脈血,能夠提高患者一次采血的成功率，減少局部淤斑情況的發(fā)生幾率。李霞等[4]在對260例患者采用十字定位法在橈動脈穿刺采血成功率達(dá)93%。李紅艷等[12]在小兒橈動脈采血中采用十字定位法也取得了滿意效果。閔臘英[13]通過實驗結(jié)果表明：垂直進(jìn)針法的實施，可提高足背動脈采血者的一次穿刺成功率，避免發(fā)生皮下淤血、瘀斑等現(xiàn)象。涂杜鵑等[2]表示，痕跡動脈穿刺法、觸摸動脈穿刺法相對比，改良動脈穿刺法成功率的效果更佳理想。陳梅等[14]通過研究表明B超引導(dǎo)下行動脈采血成功率高,并發(fā)癥較低,值得臨床推廣應(yīng)用。

4.動脈采血器具的選擇

一次性注射器采集動脈血標(biāo)本臨床上已很少見，本次就臨床常見的動脈血氣針進(jìn)行介紹。自充盈動脈采血器從抗凝劑選擇、預(yù)設(shè)采血量，氣閥自動關(guān)閉裝置、針頭和少針?biāo)ㄎ膊康仍O(shè)計，操作簡便，可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)及痛苦。

同時也避免了抽吸藥液時的污染。血氣針內(nèi)配有針頭防刺傷塑膠塊和隔絕空氣塞，可避免針頭刺傷，提高了安全性和檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性[15]。韓文生[16]也指出在條件允許的情況下應(yīng)盡量使用專業(yè)的采血器具,以準(zhǔn)確地、快速得到血氣樣本,把誤差降到最小,同時也避免誤采靜脈血當(dāng)作動脈血送檢造成結(jié)果錯誤。在性價比方面，曾妃等[17]通過回顧性研究方式對預(yù)設(shè)型動脈采血器的性價比的調(diào)查顯示預(yù)設(shè)型動脈采血器采集動脈血標(biāo)本的經(jīng)濟(jì)性明顯優(yōu)于普通注射器。

5.動脈采血持針方式的比較

據(jù)王賀青[18]研究發(fā)現(xiàn)通過執(zhí)筆的方法持針進(jìn)針，護(hù)理人恩怨操作過程中，需經(jīng)小魚際作為支點,將手放在患者的手臂位置，合理調(diào)整進(jìn)針的角度、固定針的角度，從而很好的運用腕部力量穿刺，掌握進(jìn)針的力度，不容易刺穿對側(cè)血管壁，相對于常規(guī)的握筆式手法，可確保治療的安全，并發(fā)癥少。

6.動脈采血后各按壓方法的研究結(jié)果

6.1 棉簽按壓操作要點

刑鑫欣[19]通過實驗表明借助2根棉簽的作用，排并垂直在血管的方向,橫壓于穿刺點上方比通過1根棉簽垂直血管方向,在穿刺點正上方按壓方面比較，穿刺點出血、血腫、皮下出血等按壓失敗數(shù)明顯減少，有較好的按壓止血效果。

6.2 彈力壓脈帶壓迫要點

取長度、寬度分別為25cm、5cm的高彈力松緊帶，正反粘貼帶長度、寬度分別為：10cm、5cm，將正、反粘貼帶，分別放在彈力松緊帶的兩端縫合并固定。完成采血工作后，采用無菌干棉簽對穿刺點進(jìn)行壓迫，然后通過3m的透明膠帶對棉簽加以固定處理。彈力壓脈帶頭端放在穿刺點，經(jīng)左手拇指按壓、固定。右手將彈力壓脈帶，可繞橈部/足背一圈，并將正反粘貼固定10 min。彈力壓脈帶在用橈動脈、足背動脈采血位置進(jìn)行壓迫止血工作。實驗顯示，彈力壓脈帶壓迫止血的應(yīng)用，可達(dá)到較好的橈動脈采血效果、足背采血效果，不易于發(fā)生皮膚瘀斑、皮膚出血等現(xiàn)象，可降低護(hù)理人員的工作量[20]。

6.3 各式止血器的使用

陳素君[21]通過傳統(tǒng)棉簽按壓法止血和紐扣彈力壓脈帶止血法，結(jié)果發(fā)生紐扣彈力壓脈帶止血法出現(xiàn)局部皮膚瘀斑發(fā)生率明顯下降有統(tǒng)計學(xué)意義。代芬[22]等通過實驗表明采用自制壓迫止血裝置按壓有良好的按壓效果，減少穿刺點出血、皮下瘀斑、皮下血腫的發(fā)生率，增加患者的舒適度，減少按壓時間。趙華[23]通過實驗結(jié)果表明在橈動脈穿刺采血中應(yīng)用動脈止血器按壓止血能明顯的減少并發(fā)癥的發(fā)生。鄭美霞等[24]認(rèn)為寬膠布按壓法也能有效的降低采血后并發(fā)癥的發(fā)生率。潘元元[25]通過實驗表明氣囊式創(chuàng)口貼，在橈動脈采血拔針后應(yīng)用即可，加壓按壓針眼片刻后固定即可，可達(dá)到較佳的止血效果，提高護(hù)理人員的整體工作效率。

7.最佳采血及送檢時間

動脈樣本采集前，要求患者靜臥休息＞30min，提前與患者溝通，予以個體化心理疏導(dǎo)，防止出現(xiàn)患者情緒過于激動現(xiàn)象，因血管收縮所致血液成分不良影響。嚴(yán)格控制吸氧患者的采血時間，必須記錄好吸氧流量，停止吸氧0.5h采血，防止吸氧對患者血液中的氧氣占比造成不良影響[26]。標(biāo)本采集后，應(yīng)盡快送檢，采集——送檢時間應(yīng)＜10min，以此降低對患者血液細(xì)胞代謝的影響[27]。如病情不允許脫氧的患者在條形碼上注明吸氧的濃度。

8.動脈采血相關(guān)問題的處理

8.1 采血時緩解操作要點

趙艾等人[28]通過對動脈采血疼痛程度的觀察發(fā)現(xiàn)，借助復(fù)方利多卡因乳膏的作用，在動脈穿刺操作前1h于穿刺位置進(jìn)行涂敷處理，穿刺后5min內(nèi)不會發(fā)生嚴(yán)重的疼痛癥狀，未見局部皮膚潮紅、紅斑、瘙癢等表現(xiàn)。經(jīng)研究表明，動脈采血前外敷復(fù)方利多卡因乳膏，改善穿刺所致疼痛的同時，能提高患者的穿刺成功率。盛麗樂[29]通過培訓(xùn)熟練操作技能、局部加溫、涂抹0.1%丁卡因膠漿、細(xì)化操作等護(hù)理干預(yù)。

8.2 動脈采血并發(fā)癥的預(yù)防和處理

（1）感染：嚴(yán)格無菌操作，避免在有皮膚感染部位穿刺，拔針后正確的壓迫止血。（2）皮下血腫：加強操作技能的培訓(xùn)，發(fā)生血腫時應(yīng)注意血腫的范圍，出現(xiàn)輕微血腫時可暫不處理，如血腫較大時應(yīng)立即按壓穿刺點，止血后予硫酸鎂濕敷。（3）動脈痙攣：穿刺前可局部熱敷，當(dāng)穿刺時發(fā)生血管痙攣應(yīng)暫停采血，待血管痙攣緩解后再行采血，若穿刺失敗，應(yīng)暫停操作。（4）血栓形成：避免在相同位置反復(fù)穿刺，減少穿刺的次數(shù)，拔針后按壓適中，以不影響血流為宜。（5）穿刺口大出血：穿刺后按壓5～10min，勿過早活動。如發(fā)生局部出血，應(yīng)立即戴手套進(jìn)行按壓傷口，必要時行止血處理[30]。

8.3 提高動脈采血的成功率

容娟等[31]通過對動脈采血患者動脈血管難度分級管理發(fā)現(xiàn)，血管分級管理實施后，患者動脈采血成功率提高，疼痛程度明顯降低。岳立萍等[32-33]認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)通過穿刺技術(shù)和理論知識的培訓(xùn)，在操作的過程中應(yīng)注意患者的心理干預(yù)，增進(jìn)自己的手感和信心，提高感性認(rèn)知，不斷的總結(jié)經(jīng)驗，提升操作技能，從而提高動脈采血成功率和患者滿意度。

9.討論

動脈采血，為臨床各科室比較常用的操作技術(shù)，常規(guī)用于動脈血氣分析的采樣，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，在日常工作中對于血管條件差的患者，不易找到血管的患者，也可用于普通采血標(biāo)本的采集。通過運用PDCA循環(huán)管理的方法（1）細(xì)化動脈采血的方法、流程、相關(guān)注意事項。（2）實行操作前評估工作。（3）組織操作方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（4）明確正確按壓方法、相關(guān)注意事項，以此降低動脈采血失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿意度，為其提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[33]。對穿刺過程中的各種問題，提出針對性對策，對采血過程進(jìn)行全程管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

10.小結(jié)

臨床操作的過程中護(hù)士對采血各細(xì)小環(huán)節(jié)進(jìn)行觀察、分析和研究，積累了豐富的臨床可行性經(jīng)驗，對動脈采血操作具有指導(dǎo)意義。護(hù)理人員應(yīng)對不同年齡階段，不同部位動脈血管走向和不同病人行動脈血管難度分級管理等方面進(jìn)行綜合性的分析，注重患者心理問題，提出有針對性和個性化的護(hù)理，使動脈采血技術(shù)能規(guī)范化、系統(tǒng)化和精準(zhǔn)化的發(fā)展。