潘燕 蘭南

（1自貢市第一人民醫(yī)院 四川 自貢 643000）

（2四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院 四川 自貢 643000）

老年人摔傷后易發(fā)生股骨頸骨折，股骨頭缺血壞死是其常見的并發(fā)癥，目前常采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行骨折治療。而老年人尤其是高齡老人常伴有不同程度的多系統(tǒng)慢性疾病和重要臟器功能減退，實(shí)施手術(shù)的風(fēng)險高，圍術(shù)期的并發(fā)癥多。我院骨科從2016年1月—2017年12月收治有30例80歲以上的高齡股骨頸骨折患者，入院后均施行了人工股骨頭置換術(shù)，由于住院期間加強(qiáng)了圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.臨床資料

本組患者30例，其中男7例，女23例，年齡80～98歲，平均年齡85.3歲。30例患者的骨折類型均為單側(cè)股骨頸頭下型骨折?；颊咝g(shù)前均患有1種以上的基礎(chǔ)疾病，其中合并有高血壓13例、糖尿病7例、心功能不全5例、肺部慢性感染8例、肝功能損害5例、貧血7例、骨質(zhì)疏松14例。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

2.1.1 心理護(hù)理 患者因疼痛和活動受限及擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、效果，故均有不同程度的焦慮、恐懼心理。護(hù)士耐心向患者及家屬介紹手術(shù)與麻醉知識，介紹同類手術(shù)患者的康復(fù)情況，讓其了解與醫(yī)護(hù)人員配合的重要性，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 提高手術(shù)耐受力 術(shù)前通過輔助檢查了解患者各重要臟器的功能情況，以及患者的體液和營養(yǎng)平衡情況，協(xié)助醫(yī)生積極改善患者的機(jī)體狀況，降低手術(shù)風(fēng)險。

2.1.3 疼痛的護(hù)理 在患者入院時即進(jìn)行疼痛的評估和控制，主要采用NRS評分，并將疼痛評估作為日常護(hù)理工作的一部分[1]。遵醫(yī)囑主要采用cox-2抑制劑藥物止痛，根據(jù)藥物的半衰期按時給藥，起到預(yù)防為主的作用，將患者的疼痛評分控制在3分以下。

2.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

2.2.1 密切觀察患者的病情變化 觀察患者的意識、生命體征等全身情況，對高血壓、心臟病患者重點(diǎn)監(jiān)測血壓、心率、心律及心電圖的變化；有肺部疾病的患者重點(diǎn)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度和血氧飽和度；糖尿病者注意監(jiān)測血糖的變化。如有異常情況及時通知醫(yī)師處理。

2.2.2 營養(yǎng)支持 告知患者全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后6h可進(jìn)飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈣、高鐵以及高熱量、高蛋白、高維生素的食物，適當(dāng)飲水。

2.2.3 傷口疼痛的護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行NRS疼痛評分，遵醫(yī)囑采用cox-2抑制劑藥物止痛，術(shù)后72小時內(nèi)采用局部冰敷患部消腫止痛。將患者的疼痛評分控制在3分以下。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 （1）預(yù)防感染：術(shù)后常規(guī)吸氧，維持血氧飽和度＞90%，指導(dǎo)患者術(shù)后做咳嗽排痰和深呼吸鍛煉，預(yù)防肺不張和肺部感染。術(shù)后注意觀察患肢的傷口有無紅腫熱痛、滲液等情況，保持傷口引流管通暢，并記錄引流量、顏色及性質(zhì)，若每日引流量＜50ml，可以拔除引流管[2]。遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素預(yù)防感染，并注意觀察副作用。（2）預(yù)防關(guān)節(jié)脫位：人工股骨頭脫位是人工股骨頭置換術(shù)較為嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥。脫位原因與手術(shù)操作失誤、假體安裝匹配不良、關(guān)節(jié)類型、手術(shù)入路、手術(shù)周圍組織松弛、患者自身伴發(fā)的疾病、搬動不正確以及體位保持不當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)[3]。首先強(qiáng)調(diào)預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位的重要性，引起患者及家屬的高度重視。指導(dǎo)患者術(shù)后24h內(nèi)采取平臥位，將特制的梯形枕放置于兩大腿間，保持患肢外展30°中立位；24h后可取半臥位，床頭抬高不宜超過30°，術(shù)后3周內(nèi)患髖屈曲＜45°，以后都應(yīng)避免屈髖大于90°。放置便盆時，應(yīng)將患者的整個臀部抬起。如患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)時應(yīng)立即制動，告知醫(yī)師再作進(jìn)一步處理。③預(yù)防深靜脈血栓：術(shù)后重點(diǎn)觀察患者肢體的感覺、運(yùn)動、血供情況及有無腫脹。麻醉效應(yīng)消失后，即指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮，屈伸踝關(guān)節(jié)和足趾運(yùn)動，遵醫(yī)囑對肢體進(jìn)行空氣壓力波治療，以促進(jìn)下肢靜脈回流；遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣注射液等抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓形成。

2.2.5 指導(dǎo)康復(fù)鍛煉 術(shù)后待麻醉效應(yīng)消失后，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮，屈伸踝關(guān)節(jié)和足趾運(yùn)動；術(shù)后2～3d，指導(dǎo)患者伸髖、屈髖、伸膝、屈膝鍛煉，但要注意屈髖＜45°，屈膝＜90°；術(shù)后6～7d，指導(dǎo)患者上、下床及運(yùn)用助行器進(jìn)行行走鍛煉。每天4～5次，每次10～15min，鍛煉的時間和強(qiáng)度以患者能耐受為主，循序漸進(jìn)。

2.3 出院指導(dǎo)

（1）功能活動指導(dǎo)：術(shù)后3周內(nèi)可用助行器或拐杖行走。3個月后，患肢可逐漸負(fù)重。完全康復(fù)后可進(jìn)行散步、跳舞、游泳等活動，盡量不做或少做有損人工關(guān)節(jié)的活動，如爬山、爬樓梯、跑步等。（2）體位指導(dǎo)：術(shù)后3個月內(nèi)避免側(cè)臥。6個月內(nèi)避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋和過度屈髖，站立時患肢應(yīng)盡量外展，以防脫位。（3）日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免坐太低的座椅或沙發(fā)、交叉雙腿、彎腰拾東西等動作。排便使用坐便器。不使身體前傾穿鞋襪，先穿患側(cè)后健側(cè)；不穿系帶鞋。上樓時健肢先上，下樓時患肢先下。保持適當(dāng)?shù)捏w重，補(bǔ)鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松，戒煙酒。（4）復(fù)診時間：告知患者應(yīng)定期隨訪，若有髖部疼痛或活動后嚴(yán)重不適、雙下肢不等長、跛行等異常情況，應(yīng)隨時就診。

3.結(jié)果

30例患者入院后經(jīng)過積極處理控制內(nèi)科疾病，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后復(fù)查X片示人工股骨頭假體在位，固定好，無松動及脫位征象?；颊咝g(shù)后6～7d借助行器行走訓(xùn)練，情況良好，于傷口拆線后治愈出院。平均住院日期22d，出院后隨訪期間無并發(fā)癥發(fā)生，患髖功能恢復(fù)良好，日常生活基本能自理。

4.討論

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵是改善患者全身情況，提高手術(shù)耐受力

高齡患者手術(shù)的風(fēng)險高，術(shù)前需認(rèn)真準(zhǔn)備，改善全身情況，使各重要臟器功能接近正常后才能施行手術(shù)。本組30例患者術(shù)前患有的基礎(chǔ)疾病，都分別進(jìn)行了相應(yīng)的治療，如降壓、控制血糖、改善心功能和控制肺部感染、保肝治療、營養(yǎng)支持后才順利實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 做好并發(fā)癥的防治是護(hù)理的核心

高齡患者對手術(shù)的耐受力較差，術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此護(hù)理人員應(yīng)注重對患者合并癥和并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理[4]，將感染、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥作為防治重點(diǎn)，從而促進(jìn)患者早日功能康復(fù)。

4.3 正確的康復(fù)護(hù)理是患者獲得良好功能恢復(fù)的必要條件

指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，既能促進(jìn)全身的血液循環(huán)，又能使患者的肢體功能得到逐步恢復(fù)。本組30例患者均能按照制定的康復(fù)計劃逐步進(jìn)行功能鍛煉，下地行走情況良好。

4.4 依據(jù)老年人的心身特點(diǎn)進(jìn)行整體護(hù)理

本組患者均為80歲以上的老年人，在護(hù)理的過程中根據(jù)老年人的心身特點(diǎn)做好整體護(hù)理，及時給予關(guān)心、照顧，耐心傾聽患者的表述并做好細(xì)致的解釋安慰工作。注重基礎(chǔ)護(hù)理，重點(diǎn)做好對患者壓力性損傷、跌倒/墜床危險因素的評估，提前做好預(yù)防措施以避免其發(fā)生。本組30例患者經(jīng)過精心護(hù)理,情緒保持穩(wěn)定，未發(fā)生壓力性損傷和跌倒/墜床。

總之，對高齡股骨頸骨折實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)患者進(jìn)行有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)和正確的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可以降低手術(shù)風(fēng)險，防治并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患髖功能康復(fù)，提高高齡骨折患者的生活質(zhì)量。