王存生 周樹理 張晉崗 龐天驕

（武警山西總隊醫(yī)院 山西 太原 030006）

肝硬化患者膽囊結(jié)石發(fā)病率為普通人群的2～3倍，因溶血、膽汁酸減少、肝功能降低等因素，致使HDL-C降低、TBil增高、膽囊壁增厚，促使膽囊結(jié)石形成[1]。肝硬化患者門脈高壓、凝血機制異常、低蛋白血癥，這些均增加了手術(shù)風險與困難度。我院2000年—2018年共完成LC術(shù)9000余例，其中肝硬化患者58例，現(xiàn)分析58例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者行LC術(shù)的臨床資料?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 資料

本組58例膽囊結(jié)石患者均合并有肝硬化（術(shù)前通過檢查考慮肝硬化35例），其中ChildA級45例，ChildB級13例，無ChildC級患者。5例合并腹水，13例合并脾大。肝炎后肝硬化52例、酒精性肝硬化6例。其中男性31例、女性27例。年齡48～69歲，平均57歲。33例為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。15例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。MRCP提示未見膽管結(jié)石。

1.2 方法

本組術(shù)前給予保肝治療3～5天，手術(shù)采取全麻、氣管插管、戳卡入腹腔，可見肝臟表面多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，13例不同程度脾大。慢性炎癥者給予常規(guī)操作，均出現(xiàn)不同程度膽囊床滲血，電凝及止血紗布填塞止血。急性膽囊炎病例，膽囊壁明顯水腫，分離Calot三角時有18例出現(xiàn)較多出血，此時不要盲目鉗夾，可以使用紗布填塞，仔細尋找出血點，給予電凝，若出血量大，給予結(jié)扎止血。肝硬化患者切除膽囊時，主要難點在于膽囊床的處理。我們的經(jīng)驗是：（1）給予膽囊大部切除，保留部分膽囊床組織，電凝勾灼燒膽囊床粘膜。這類主要針對膽囊萎縮、膽囊床處粘連致密時。（2）膽囊炎性水腫時，保留膽囊肌層，寧可損傷膽囊，不破壞肝臟。所有病例均需要留置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)治療，定期復查肝功能。

2.結(jié)果

所有病例均在腹腔鏡下完成，手術(shù)時間65～135min，平均87min。較常規(guī)LC術(shù)時間（平均45min）長，術(shù)中出血量50～200，平均135ml。較常規(guī)LC出血量（平均20ml）大。術(shù)后經(jīng)引流管觀察有出血病例2例，因出血量少，考慮膽囊床滲血，給予靜點血凝酶后止血。50例于術(shù)后2～3天拔出引流管。8例出現(xiàn)大量腹水，約300～500ml/d，于術(shù)后5～6天減少至100～150ml后給予拔除，同時無菌紗布填塞引流孔，所有病例無膽管損傷、膽漏、術(shù)后大出血等并發(fā)癥。

3.討論

3.1 術(shù)前肝硬化診斷與準備

早期肝硬化患者病情隱匿，無特殊臨床癥狀。若化驗提示活動期肝炎或長期大量飲酒病例，要考慮到肝硬化可能。給予補充白蛋白、凝血因子或維生素K、保肝等治療，同時給予保守對癥治療，在較安全的前提下行手術(shù)治療。

3.2 術(shù)中注意事項

肝硬化患者一般存在凝血異常、脾功能亢進、門脈高壓等情況。術(shù)中可能出現(xiàn)大出血更甚者會出現(xiàn)死亡[2]。對于肝硬化患者，在建立氣腹時可能加重肝功能損害，給予低流量緩慢建立氣腹，氣腹壓力為8～12mmHg[3]。術(shù)中仔細分離Calot三角，遵循“一壺三管”原則。術(shù)后留置腹腔引流。肝硬化患者因肝臟出現(xiàn)不同程度萎縮或肝臟結(jié)構(gòu)變異，致使膽囊解剖位置變異，所以膽囊暴露困難，需要增加一輔助操作孔，協(xié)助暴露膽囊，避免因膽囊暴露不全出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)中操作輕柔，避免大塊撕拉組織而造成肝床撕裂，引起不可控制的大出血。電凝勾使用不可過深，避免損失肝組織。分離膽囊時盡可能貼近膽囊，遠離肝臟。

3.3 術(shù)后處理

除給予常規(guī)治療外，還需注意：（1）肝硬化患者因凝血異常，即使術(shù)中仔細止血。術(shù)后也會少量出血，可先給予血凝酶靜點止血、觀察，如果靜點血凝酶后出血未見明顯減少，或者出血量增大時，應該果斷開腹止血，多數(shù)病例出血逐漸減少。（2）肝硬化患者肝功能異常，手術(shù)又加重肝臟損害，所以術(shù)后應該常規(guī)給予長期保肝治療。（3）所有病例常規(guī)留置腹腔引流管，多數(shù)術(shù)后2～3天給予拔除。對于大量引流液病例，術(shù)后給予補充蛋白、利尿等治療減少引流液，待引流液量減少至100～150ml后，給予引流液細菌培養(yǎng)，如果無菌生長或腸道常規(guī)細菌生長時，可給予拔出引流管，同時最好引流孔填塞[4]。

綜上所述，肝硬化患者行LC術(shù)，手術(shù)難度高、風險大、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性大[5]，但是只要術(shù)前準備充分，術(shù)中嚴謹?shù)氖中g(shù)操作，術(shù)后仔細的觀察和護理，肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全、可行的。