黃瑞良（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東 佛山 528500）

1.背景

肢體短縮(海豹畸形)是個(gè)古老的疾病，20世紀(jì)50年代末、60年代初，許多國(guó)家特別是在歐洲，由于“反應(yīng)?！钡陌l(fā)明和廣泛使用，引起該病的大量出現(xiàn)，事后人們反省，如果當(dāng)時(shí)能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)到這情況，以問題為導(dǎo)向來找原因，這場(chǎng)世界范圍的災(zāi)難事件應(yīng)該可以在很多國(guó)家避免。當(dāng)時(shí)美國(guó)FDA負(fù)責(zé)該藥審評(píng)的凱爾西博士，堅(jiān)持認(rèn)為該藥“對(duì)妊娠婦女無害證據(jù)不足”[1]而未獲準(zhǔn)在美國(guó)上市，也由此成為阻止“反應(yīng)停”進(jìn)入美國(guó)的英雄。在此背景下出生缺陷監(jiān)測(cè)、出生缺陷發(fā)病率引起各國(guó)政府的重視。

瑞典、英國(guó)、以色列等國(guó)自1964年起開始出生缺陷監(jiān)測(cè)工作，對(duì)某些出生缺陷提出了預(yù)防措施，并于1974年成立國(guó)際出生缺陷監(jiān)測(cè)情報(bào)交換所，之后出版了《世界出生缺陷圖譜》。中國(guó)最早的全國(guó)范圍調(diào)查開始于1986年10月，由華西醫(yī)科大學(xué)牽頭，在全國(guó)29個(gè)省市對(duì)124萬圍產(chǎn)兒進(jìn)行出生缺陷監(jiān)測(cè)[2]，基本掌握了我國(guó)出生缺陷的大致情況，先后編著《中國(guó)出生缺陷地圖集》、《中國(guó)出生缺陷地圖集(1996—2006)》，1988年衛(wèi)生部將出生缺陷監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)為常規(guī)工作，與孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)，5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)統(tǒng)稱為“三網(wǎng)監(jiān)測(cè)”，1996年衛(wèi)生部將這3個(gè)監(jiān)測(cè)網(wǎng)合并，簡(jiǎn)稱“三網(wǎng)合一”，形成中國(guó)婦幼衛(wèi)生較為完整的監(jiān)測(cè)體系。

中國(guó)出生缺陷的監(jiān)測(cè)及干預(yù)很快就起到了巨大的成就，特別是對(duì)重要的病種發(fā)生率的監(jiān)測(cè)及干預(yù)。我國(guó)圍產(chǎn)兒前10位高發(fā)畸形數(shù)據(jù)表明[3]，2000—2011年期間，2000年這10類畸形占所有出生缺陷病例是72.1%，2011年這一比例下降到65.9%。

控制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策及法律要求，而出生缺陷則是嚴(yán)重影響人口素質(zhì)的一個(gè)重要因素，所以國(guó)家和地方政府會(huì)期望通過監(jiān)測(cè)、干預(yù)“總出生缺陷發(fā)生率”來達(dá)到整體提高人口素質(zhì)的目的，愿望是如此美好，而結(jié)果卻令人沮喪。

2.材料和方法

查閱中國(guó)近10年的總出生缺陷率監(jiān)測(cè)、發(fā)布和干預(yù)的官方文件、專業(yè)文獻(xiàn)及權(quán)威媒體報(bào)道，選擇性摘錄如下：

2005年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020年）》[4]，綱要指出：“重點(diǎn)發(fā)展生育監(jiān)測(cè)、生殖健康等關(guān)鍵技術(shù)，為人口數(shù)量控制在15億以內(nèi)、出生缺陷率低于3%提供有效科技保障”。隨后各大媒體都相繼報(bào)道、解讀，如中國(guó)新聞網(wǎng)2006-02-10發(fā)表文章“中國(guó)未來15年人口控制在15億，出生缺陷率低于3%”。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌于2013年12月16日在《人民論壇》（總第427期）發(fā)表文章“為實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)提供健康支撐”[5]提出：要加強(qiáng)科研攻關(guān)…為實(shí)現(xiàn)“出生缺陷率低于3%”的目標(biāo)提供科學(xué)保障。

如今10年時(shí)間已過，結(jié)果如何？

2002年數(shù)據(jù)：2002年衛(wèi)生部、中國(guó)殘聯(lián)印發(fā)《中國(guó)提高出生人口素質(zhì)、減少出生缺陷和殘疾行動(dòng)計(jì)劃(2002—2010)》[6]，計(jì)劃中指出，我國(guó)每年約有20～30萬肉眼可見的先天畸形兒出生，加上出生數(shù)月后才顯現(xiàn)出來的缺陷幼兒，先天殘疾兒童高達(dá)80～120萬人，約占每年出生人口總數(shù)的4%～6%。

2012年數(shù)據(jù)：衛(wèi)生部2012年9月發(fā)布的《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012）》[3]提到：“我國(guó)是人口大國(guó)，也是出生缺陷高發(fā)國(guó)家，估計(jì)目前我國(guó)出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右,每年新增出生缺陷數(shù)約90萬例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球低收入國(guó)家的出生缺陷發(fā)生率為6.42%，中等收入國(guó)家為5.57%，高收入國(guó)家為4.72%。我國(guó)出生缺陷發(fā)生率與世界中等收入國(guó)家的平均水平接近”。新華網(wǎng)2012年9月12日發(fā)表“中國(guó)出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，缺陷防治任重道遠(yuǎn)”:中國(guó)每年1600萬新生兒中大約有90萬帶有出生缺陷。

2016年數(shù)據(jù)：2016年6月8日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就我國(guó)第五次兒童體格發(fā)育調(diào)查結(jié)果舉行發(fā)布會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司司長(zhǎng)秦耕估算全國(guó)每年新增出生缺陷約90萬例。在2016年“預(yù)防出生缺陷日”前夕，全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室主任朱軍教授接受《中國(guó)人口報(bào)》記者專訪時(shí)指出[7]：“我國(guó)是出生缺陷高發(fā)國(guó)家之一，出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，根據(jù)我國(guó)2015年出生人口數(shù)為1613萬估算，2015年我國(guó)新增出生缺陷總數(shù)約90萬例”。

從上述數(shù)據(jù)看，中國(guó)每年出生缺陷數(shù)、總發(fā)生率幾乎沒變。

另外還有大量更令人沮喪的出生缺陷率升高的報(bào)道。如：根據(jù)全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[3]，中國(guó)圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，由2000年的109.79／萬（1.09%）上升到2011年的153.23／萬（1.53%）?！栋朐抡劇?013年第7期刊發(fā)“中國(guó)新生兒缺陷調(diào)查：缺陷發(fā)生率逐年上升”[8]，《中國(guó)青年報(bào)》2014年09月30日發(fā)表“近十年我國(guó)嬰兒出生缺陷率增幅較大”[9]，這兩篇文章影響極大，新華網(wǎng)、人民網(wǎng)等重要媒體都予以轉(zhuǎn)載。

難道國(guó)家投入了大量的人力物力財(cái)力毫無效果？

另外還有很多不同的低出生缺陷發(fā)生情況發(fā)布。比如：新華社2014年10月15日在“天津：出生缺陷控制工作顯成效”稿件中提到：…采取孕前、產(chǎn)前、產(chǎn)后三級(jí)預(yù)防措施，使出生缺陷控制在1%以下。2016年12月12日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)布會(huì)材料三:武漢市開展婚育新風(fēng)進(jìn)萬家活動(dòng)有關(guān)情況。材料中寫到：…全市出生缺陷發(fā)生率穩(wěn)定在0.7%左右。

“出生缺陷總發(fā)生率”讓專業(yè)人士也發(fā)生困惑，《中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志》2013年2月刊發(fā)北京大學(xué)人口研究所的專題研究《強(qiáng)制婚檢政策取消前后我國(guó)出生缺陷發(fā)生率變動(dòng)的meta分析》[10]，目的：了解2003年強(qiáng)制婚檢政策取消前后我國(guó)出生缺陷發(fā)生率的變動(dòng)情況。結(jié)論：取消強(qiáng)制婚檢后，我國(guó)出生缺陷發(fā)生率有所上升，取消婚檢與這一趨勢(shì)可能存在一定關(guān)系。該文由權(quán)威機(jī)構(gòu)的權(quán)威學(xué)者發(fā)表于權(quán)威雜志，又涉及“取消強(qiáng)制婚檢”政策，引起強(qiáng)烈反應(yīng)是必然的。其依據(jù)是：我國(guó)出生缺陷總發(fā)生率在2000年時(shí)為10‰[11]，2011年圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率已達(dá)15.323‰[3]，這兩個(gè)顯然都是極低的數(shù)據(jù)。

可見，出生缺陷發(fā)生率的不規(guī)范使用，在數(shù)據(jù)公布上存在較大差異，極大的誤導(dǎo)了公眾。

3.結(jié)果

發(fā)現(xiàn)政府文件、專業(yè)論文及媒體報(bào)道的出生缺陷、出生缺陷發(fā)生率提法多樣，如：出生缺陷發(fā)生率，出生缺陷總發(fā)生率，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生缺陷發(fā)生率，以人群為基礎(chǔ)的出生缺陷發(fā)生率，圍產(chǎn)期出生缺陷發(fā)生率，圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率，嬰兒出生缺陷率，新生兒出生缺陷率，新增出生缺陷率等等。因?yàn)槌錾毕荨⒊錾毕莅l(fā)生率提法不統(tǒng)一，其數(shù)據(jù)也會(huì)不同，容易引起混亂，直接影響出生缺陷監(jiān)測(cè)、干預(yù)的結(jié)果。

4.討論

4.1 從 “出生缺陷發(fā)生率”及“出生缺陷監(jiān)測(cè)”的定義來看，其實(shí)質(zhì)是出生缺陷監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)率。

《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012）》[3]對(duì)報(bào)告中的“出生缺陷發(fā)生率”、“出生缺陷監(jiān)測(cè)”進(jìn)行了名詞解釋，“出生缺陷發(fā)生率”指某地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)，每萬名出生人口中發(fā)生的出生缺陷病例數(shù)，即出生患病率，不同于發(fā)病率指標(biāo)。“出生缺陷監(jiān)測(cè)”是在某一地區(qū)（或全國(guó)）選擇有代表性的醫(yī)院或人群，對(duì)其中發(fā)生的出生缺陷進(jìn)行長(zhǎng)期，持續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察。

“出生缺陷發(fā)生率”既然不同于“發(fā)病率”，而是“患病率”，其表達(dá)的意思應(yīng)該包含“有出生缺陷的被監(jiān)測(cè)者在監(jiān)測(cè)期內(nèi)，尚未診斷發(fā)現(xiàn)的，未納入出生缺陷發(fā)生率范圍”，可見“發(fā)生率”與“發(fā)現(xiàn)率”密切相關(guān)；目前以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是有指定的3個(gè)月的監(jiān)測(cè)期的，它顯然也不能完成“出生缺陷監(jiān)測(cè)”的“長(zhǎng)期，持續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察”的任務(wù)，所以某種意義上，目前監(jiān)測(cè)、公布的“出生缺陷發(fā)生率”已經(jīng)變?yōu)楸O(jiān)測(cè)期內(nèi)的“出生缺陷發(fā)現(xiàn)率”。

“缺陷”的對(duì)立詞是“完美”，如果標(biāo)準(zhǔn)泛化，結(jié)果就是我們俗話說的“人無完人”，即每個(gè)新生兒都會(huì)有缺陷，出生缺陷發(fā)生率100%，監(jiān)測(cè)整個(gè)國(guó)家或地區(qū)的“總出生缺陷發(fā)生率”失去意義，此時(shí)的“出生缺陷發(fā)生率”實(shí)質(zhì)上也已經(jīng)變?yōu)椤俺錾毕莅l(fā)現(xiàn)率”。即便實(shí)際的總出生缺陷發(fā)生率沒有變化，隨著國(guó)家及各級(jí)政府對(duì)出生缺陷重視提高，投入增大，也必然導(dǎo)致出生缺陷發(fā)現(xiàn)率提高，監(jiān)測(cè)人員（醫(yī)生）監(jiān)測(cè)水平的提高也一定提高出生缺陷發(fā)現(xiàn)率。這是以醫(yī)院監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的出生缺陷發(fā)生率升高的重要原因。

“總出生缺陷發(fā)生率”的計(jì)算基礎(chǔ)是出生缺陷監(jiān)測(cè)，有醫(yī)院監(jiān)測(cè)和（全）人群監(jiān)測(cè)兩種方式。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，其特點(diǎn)：監(jiān)測(cè)期短，只監(jiān)測(cè)孕滿28周至出生后7天；重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種少，僅僅23類常見的結(jié)構(gòu)畸形、染色體異常及少部分遺傳代謝性疾??；有明顯的傾向性，主要反映出生時(shí)臨床明顯可辨認(rèn)的出生缺陷；受到診斷水平因素的影響[3]?；谌巳罕O(jiān)測(cè)的中國(guó)總出生缺陷發(fā)生率，只能是“估算”，準(zhǔn)確性大打折扣，它包含了、并且遠(yuǎn)高于目前以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生缺陷監(jiān)測(cè)、上報(bào)的數(shù)據(jù)。當(dāng)國(guó)家、地區(qū)發(fā)布“總出生缺陷發(fā)生率”時(shí)，它默認(rèn)的應(yīng)該是基于人群監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，近年報(bào)告都是5.6%，然后以年出生人口總數(shù)1600萬倒推出缺陷總數(shù)為90萬，這些數(shù)據(jù)明顯參考了美國(guó)2006年的一項(xiàng)研究[12][3]。

某人說自己身上有多少錢時(shí)，是指他身上所有的錢，而不能單純理解為他錢包里有多少錢。我身上有100元錢，其中5元放在錢包中，95元散放在各個(gè)口袋中，這時(shí)如果我說“我只有5元錢”就有撒謊之嫌，除了我清楚告訴別人“我錢包中只有5元”。發(fā)布一個(gè)國(guó)家、地區(qū)的“總出生缺陷發(fā)生率”亦是如此，醫(yī)院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是口袋中的錢，人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是身上的錢，不清楚說明是來源于醫(yī)院監(jiān)測(cè)的出生缺陷發(fā)生率，就有偷換概念之嫌。醫(yī)院監(jiān)測(cè)和人群監(jiān)測(cè)的這種天然的數(shù)據(jù)差異，是導(dǎo)致目前出生缺陷發(fā)生率數(shù)據(jù)亂象的主要原因。

4.2 建議各級(jí)政府及部門停止監(jiān)測(cè)、公布、干預(yù)“總出生缺陷發(fā)生率”。原因：

出生缺陷病種繁多。目前已知的至少有8000～10000種，國(guó)家人口與計(jì)生委《中國(guó)出生缺陷干預(yù)工程》首席科學(xué)家、北京大學(xué)人口研究所鄭曉瑛院士比喻其還僅僅是“冰山一角”[13]，未知的有多少尚無答案，要全部監(jiān)測(cè)幾無可能。

出生缺陷患者診斷發(fā)現(xiàn)有時(shí)間性。有些明顯缺陷在出生前或出生時(shí)能被發(fā)現(xiàn)，如多指癥、連體兒、某些先天性心臟病、先天性肛門閉鎖，但很多出生缺陷患者在發(fā)育過程中（有些需要數(shù)年甚至數(shù)十年）才逐漸顯現(xiàn)出來，如智力落后和發(fā)育障礙，還有些要在某些特定條件下才會(huì)表現(xiàn)出來，如“蠶豆病”患者，可以因?yàn)槭秤眯Q豆而觸發(fā)急性溶血性貧血，也有些會(huì)被體檢偶然發(fā)現(xiàn)，如多囊腎、單腎畸形。

很多的出生缺陷診斷需要特殊的監(jiān)測(cè)手段。比如因基因異常導(dǎo)致的乳腺癌、卵巢癌、腸癌等癌癥患者，需要基因檢測(cè)才能診斷，成本很高，不可能普查。

監(jiān)測(cè)醫(yī)生監(jiān)測(cè)、上報(bào)患兒的出生缺陷是責(zé)任，但被監(jiān)測(cè)人員的被監(jiān)測(cè)涉及醫(yī)學(xué)倫理，不可能是強(qiáng)制的，沒有醫(yī)學(xué)意義的監(jiān)測(cè)必然會(huì)受到被監(jiān)測(cè)人員的抵制，所以被監(jiān)測(cè)意愿的限制也影響了“總出生缺陷發(fā)生率”的結(jié)果。

基于監(jiān)測(cè)時(shí)間、地點(diǎn)、條件、成本、監(jiān)測(cè)人員的能力的限制，還考慮到醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)意義等因素，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)整個(gè)國(guó)家或地區(qū)的“總出生缺陷發(fā)生率”是不可能的。

4.3 建議各級(jí)政府及部門改為監(jiān)測(cè)、公布、干預(yù)“重要缺陷發(fā)生率”或“嚴(yán)重缺陷發(fā)生率”，原因：

2007年《國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展出生缺陷一級(jí)預(yù)防工作的指導(dǎo)意見》[14]指出：我國(guó)嚴(yán)重出生缺陷患兒中除20%～30%經(jīng)早期診斷和治療可以獲得較滿意的生活質(zhì)量外，約30%～40%在出生后死亡，約40%致殘。所以控制嚴(yán)重出生缺陷的發(fā)生，控制嚴(yán)重出生缺陷發(fā)生率至關(guān)重要。

目前的監(jiān)測(cè)事實(shí)上就是這么做的，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2013年編制中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws377.6～2013[15]，其中的婦女保健基本數(shù)據(jù)集第6部分出生缺陷監(jiān)測(cè)表8，即CV05.01.016出生缺陷類別代碼表，明列了39類值及值含義，值01～38為具體的重要缺陷，值99的值含義為“其他”；又如醫(yī)院填報(bào)的《出生缺陷兒登記表》，它也是選擇性地重點(diǎn)監(jiān)測(cè)23類常見的結(jié)構(gòu)畸形、染色體異常及少部分遺傳代謝性疾病，絕大多數(shù)的出生缺陷被納入“其他”部分；《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》[16]和《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2011—2020年）》[17]中的具體目標(biāo)部分的提法也是：“嚴(yán)重多發(fā)致殘的出生缺陷發(fā)生率逐步下降，減少出生缺陷所致殘疾。”；雖然多數(shù)觀點(diǎn)對(duì)出生缺陷定義是“指在人類胎兒出生時(shí)就存在的，任何影響身體結(jié)構(gòu)或功能的異常。”[10][12]，但為了更好的操作性，還是有人不愿意將其定義為“任何異?！?，而直接定義為“嚴(yán)重異?！?，如云南省人民政府辦公廳2005年印發(fā)的《云南省人口出生缺陷預(yù)防規(guī)定》[18]明確規(guī)定出生缺陷是指胎兒、新生兒因發(fā)育異常造成的神經(jīng)管畸形、先天愚型、短肢畸形、內(nèi)臟外翻等嚴(yán)重的器質(zhì)性和功能性缺陷。

監(jiān)測(cè)、干預(yù)“重要缺陷發(fā)生率”或“嚴(yán)重缺陷發(fā)生率”，針對(duì)性強(qiáng)，干預(yù)效果好。如我國(guó)的神經(jīng)管缺陷防治工作，因發(fā)生率高而被西方稱為“珠穆朗瑪峰”，1993年衛(wèi)生部將“婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形”這一成果項(xiàng)目列入10年百項(xiàng)科研成果推廣計(jì)劃，在取得豐富經(jīng)驗(yàn)后，自1995年向全國(guó)推廣，全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，1986年神經(jīng)管畸形發(fā)生率為27.4／萬，1996年降至13.56／萬，2000年繼續(xù)下降至11.96／萬，2011年4.5/萬，2015年發(fā)生率已經(jīng)降至2.18/萬。其出生缺陷發(fā)生順位在所有出生缺陷的排位，也如同下臺(tái)階一樣發(fā)生質(zhì)的改變：1986年第1位，2000年第3位，2011年第8位，2015年降至第12位。又如肢體短縮畸形監(jiān)測(cè)、干預(yù)工作，全國(guó)圍產(chǎn)期肢體短縮畸形發(fā)生率由2000年的5.81/萬降至2011年的4.09/萬，下降了29.6%，其中城市降幅達(dá)35.5%，農(nóng)村降幅為27.6%[3]。這些可喜的數(shù)據(jù)表明我國(guó)監(jiān)測(cè)、干預(yù)神經(jīng)管畸形、肢體短縮畸形這兩種重要出生缺陷取得了驚人的成績(jī)。