王 歡，文 飛，曾 波，王光建，楊 偉，譚 響（重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院骨科402460）

隨著汽車擁有量的增加，車禍導(dǎo)致的骨折患者越來越多，其中脛腓或脛骨骨折發(fā)病率不斷攀升，脛腓或脛骨骨折在全身骨折中占10%。脛腓或脛骨骨折多為巨大暴力所致，常合并軟組織挫傷。由于下肢力線中斷，骨折移動造成脛腓或脛骨軟組織二次傷害，常出現(xiàn)劇烈疼痛合并小腿腫脹，且易引發(fā)筋膜間隔綜合征。若為閉合性骨折，在骨折周圍可形成微血栓，產(chǎn)生血腫，微循環(huán)障礙導(dǎo)致軟組織水腫，組織間壓力逐漸增大，產(chǎn)生組織間液外流，形成張力性水皰，增加圍手術(shù)期時間、患者住院時間及心身負(fù)擔(dān)[1]。因此，控制骨折后疼痛、減輕骨折周圍軟組織腫脹、減少圍手術(shù)期時間顯得尤為重要。本研究應(yīng)用血栓通聯(lián)合甘露醇治療脛腓或脛骨骨折所致肢體疼痛、腫脹效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年3月本院收治的脛腓或脛骨骨折患者90例（均為閉合性骨折），其中男 49例，女 41例；年齡 22～65歲，平均（38±6）歲。采用簡單隨機(jī)分組法分為血栓通聯(lián)合甘露醇組和甘露醇組，每組45例。兩組患者入院后均給予超膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)石膏外固定，減少骨折斷端的二次傷害。血栓通聯(lián)合甘露醇組患者中男23例，女22例；年齡22～64歲，平均（36±5）歲。甘露醇組患者中男 26例，女19 例；年齡 24～65 歲，平均（37±6）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有明確創(chuàng)傷史，符合骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)X線片檢查確診為脛腓或脛骨骨折；（3）閉合性骨折，無血管、神經(jīng)損傷；（3）傷后 6 h 內(nèi)就診；（4）入院后72 h給予手術(shù)治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）多發(fā)傷；（2）肝、腎、心功能不全；（3）有糖尿病等基礎(chǔ)條件較差；（4）未按規(guī)定用藥及檢測數(shù)據(jù)不全；（5）年齡22歲以下或65歲以上。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 血栓通聯(lián)合甘露醇組給予血栓通[廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，批號不詳]250 mg（配入250 mL生理鹽水中）和20%甘露醇注射液（太極西南藥業(yè)股份有限公司，批號不詳）125 mL，每12小時靜脈滴注1次，甘露醇組單獨(dú)給予甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每12小時靜脈滴注1次。連用72 h。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 疼痛視覺模擬評分（VAS） 觀察、記錄兩組患者治療前，治療 24、48、72 h 后 VAS。

1.2.2.2 小腿周徑 測量兩組患者治療前，治療24、48、72 h后小腿周徑，計算增加的百分比。

1.2.2.3 腫脹判定標(biāo)準(zhǔn) （1）Ⅰ度：患肢皮膚較正常皮膚緊張，皮紋存在；（2）Ⅱ度：患肢皮膚較正常皮膚緊張，皮紋消失，皮膚溫度稍高，無張力性水皰；（3）Ⅲ度：患肢皮膚張緊發(fā)亮，皮紋消失，皮膚溫度明顯增高，且有張力性水皰。治療后腫脹程度為Ⅰ度為顯效，Ⅱ度為有效，Ⅲ度為無效[2]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/可評價病例數(shù)×100%。

表4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較（±s）

注：與甘露醇組同時間點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別 n甘露醇組 45血栓通聯(lián)合甘露醇組 45治療前hs-CRP（μg/L）3.3±0.4 3.5±0.5 D-D（μg/mL）0.1±0.4 0.1±0.2治療24 h后hs-CRP（μg/L）5.6±0.5 5.5±0.6a D-D（μg/mL）0.4±1.1 0.3±1.2a治療48 h后hs-CRP（μg/L）6.7±0.7 4.6±0.5a D-D（μg/mL）0.5±1.0 0.4±0.4a治療72 h后hs-CRP（μg/L）5.7±0.4 4.5±0.6a D-D（μg/mL）0.6±1.2 0.3±0.9a

1.2.2.4 生化檢測指標(biāo) 檢測兩組患者治療前，治療24、48、72 h后血清超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及 D-二聚體（D-D）水平。D-D 正常值為 0.0～0.5μg/L，hs-CRP為 0.0～2.0μg/L。

1.2.2.5 安全性觀察 用藥72 h復(fù)查兩組患者肝、腎、心功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS比較 兩組患者治療后VAS均明顯低于治療前，血栓通聯(lián)合甘露醇組患者治療48、72 h后VAS均明顯低于甘露醇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后VAS比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后VAS比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與甘露醇組同時間點(diǎn)比較，bP＜0.05

組別 n甘露醇組 45血栓通聯(lián)合甘露醇組 45治療前9.38±1.44 9.52±1.38治療24 h后 治療48 h后 治療72 h后7.05±1.35a 5.81±1.20a 4.81±1.40a 6.93±1.52a 4.20±1.38ab 3.20±1.28ab

2.2 兩組患者治療前后小腿周徑比較 兩組患者治療24 h后小腿周徑均明顯大于治療前，血栓通聯(lián)合甘露醇組患者治療48、72 h后小腿周徑均明顯小于甘露醇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后小腿周徑比較（±s，%）

表2 兩組患者治療前后小腿周徑比較（±s，%）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與甘露醇組同時間點(diǎn)比較，bP＜0.05

組別 n甘露醇組 45血栓通聯(lián)合甘露醇組 45治療前3.8±0.7 3.8±0.5治療24 h后4.7±0.5a 4.7±0.3a治療48 h后4.6±1.1 4.2±0.6b治療72 h后4.2±1.1 3.7±1.3b

2.3 兩組患者療效比較 血栓通聯(lián)合甘露醇組患者總有效率明顯高于甘露醇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.460，P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者療效比較

2.4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較 血栓通聯(lián)合甘露醇組D-D、hs-CRP水平均明顯優(yōu)于甘露醇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.5 安全性評價 兩組患者治療期間均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

脛腓或脛骨骨折是臨床常見骨科疾病，隨著生物骨科治療及術(shù)前心理治療研究的不斷深入，術(shù)前疼痛控制、軟組織保護(hù)，以及并發(fā)癥的預(yù)防變得越來越重要。脛腓或脛骨骨折多為巨大暴力所致，骨折周圍軟組織損傷在所難免，骨折周圍結(jié)構(gòu)及骨膜存在大量疼痛傳導(dǎo)纖維，因此，疼痛非常劇烈。同時，暴力致組織損傷腫脹，骨折端出血、血腫形成的壓迫，導(dǎo)致組織間壓力增加，以及損傷后分泌多種致傷因子（緩激肽、前列腺素等）作用于人體，可直接造成組織結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞變性、壞死等各種損傷。因劇烈疼痛，患者下肢活動減少、同時，石膏固定進(jìn)一步使活動減少導(dǎo)致的下肢血流減緩，增加了下肢血栓形成的風(fēng)險。因此，在控制術(shù)前疼痛、減少腫脹及術(shù)前血流動力監(jiān)測顯得尤為重要。

血栓通主要成分為七葉皂甙鈉，具有抗?jié)B出、消水腫、增加靜脈張力、改善微循環(huán)等作用[3-6]。甘露醇是一種高滲透性脫水劑，不被組織吸收，具有維持細(xì)胞容積、改善微循環(huán)血流量、帶走組織中水分、減輕水腫等作用[7]。臨床上習(xí)慣使用甘露醇消腫，但由于甘露醇在體內(nèi)不能被吸收，且主要經(jīng)過腎臟代謝；同時，有研究證實(shí)，甘露醇可增加腎臟血管收縮，使腎小球?yàn)V過率降低等導(dǎo)致腎臟損傷。

七葉皂甙鈉代謝大部分以原型從肝入膽道最后進(jìn)入腸道，故一般不會出現(xiàn)腎臟損害，但腎功能不全患者使用需警惕[8-9]。故聯(lián)合用藥減少了組織間水腫，減少了促炎性細(xì)胞因子的釋放。本研究結(jié)果顯示，血栓通聯(lián)合甘露醇組患者治療48、72 h后小腿周徑均明顯小于甘露醇組，證實(shí)了血栓通與甘露醇減輕水腫的作用，且優(yōu)于單獨(dú)使用甘露醇。

血栓通具有抑制或降低脂多糖活性的作用，進(jìn)而阻斷前列腺素-2的合成，在降低炎性反應(yīng)的同時可明顯提高患者痛閾，緩解疼痛[10-12]。張世玲[13]研究證實(shí)，血栓通在體內(nèi)的半衰期較長，作用持久，故本研究血栓通聯(lián)合甘露醇組患者VAS降低更為迅速、顯著。

D-D水平升高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，血栓通聯(lián)合甘露醇組患者D-D、hs-CRP水平均明顯優(yōu)于甘露醇組，表明血栓通聯(lián)合甘露醇具有控制炎癥介質(zhì)釋放及血栓形成等作用，有望進(jìn)一步降低發(fā)生骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險[14]。此外，張紀(jì)銀[15]通過研究肺泡巨噬細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，血栓通還可通過抑制TLRs-4樣受體、上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，加速血管生成。疼痛癥狀輕者和疼痛減輕明顯的患者治療依從性高，配合治療手術(shù)率高。

血栓通與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用可迅速減輕肢體腫脹，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有效減輕因骨折導(dǎo)致的術(shù)前肢體腫脹、疼痛，穩(wěn)定D-D、hs-CRP的釋放，減少圍手術(shù)期等待時間，提高患者手術(shù)心理依從性，降低對手術(shù)疼痛感的恐懼等，進(jìn)而提高手術(shù)療效。

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