李天梁，李蜀華，冷 尉，鄧 超，馬 勇（自貢市第一人民醫(yī)院普外科，四川643000）

結(jié)直腸癌是指從回盲部以下至齒狀線范圍內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤，是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和病死率。目前，臨床治療結(jié)直腸癌的方法很多，包括手術(shù)切除，基因治療，靶向治療，放、化療，免疫療法及中醫(yī)治療等，其中腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)（LCS）以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢被迅速用于臨床[1-2]。結(jié)直腸癌患者由于腫瘤消耗嚴(yán)重，營養(yǎng)攝入不足，常伴進(jìn)行性體重下降及免疫功能紊亂，而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后高代謝紊亂狀態(tài)、術(shù)后長時(shí)間禁食更加重了這一狀況[3]。全胃腸外營養(yǎng)（TPN）制劑中常用的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）為患者提供了足夠的必需脂肪酸和能量。魚油脂肪乳富含ω-3多不飽和脂肪酸，為機(jī)體提供能量的同時(shí)調(diào)節(jié)了免疫功能[4]。本研究探討了添加ω-3魚油脂肪乳的TPN支持對行LCS患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年2月本院普外科收治的行LCS患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組50例。A組患者中男32例，女18例；年齡 44～78歲，平均（59.86±9.12）歲；腫瘤部位：結(jié)腸16例，直腸34例。B組患者中男33例，女17例；年齡 46～77 歲，平均（58.91±9.28）歲；腫瘤部位：結(jié)腸 13例，直腸37例。C組患者中男34例，女16例；年齡45～79歲，平均（60.08±9.05）歲；腫瘤部位：結(jié)腸 15例，直腸35例。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)臨床和病理學(xué)檢查診斷為結(jié)直腸癌，并行LCS治療；（2）無嚴(yán)重血糖、血脂等代謝性疾??；（3）近期無免疫抑制劑服用史或化療史；（4）未同時(shí)參與其他藥物試驗(yàn)；（5）知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前即有肝、腎功能異常，凝血功能障礙，高三酰甘油血癥，免疫缺陷，嚴(yán)重代謝性疾病等；（2）對營養(yǎng)液某成分過敏；（3）近期應(yīng)用免疫抑制劑或化療藥物；（4）非LCS治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均按《結(jié)直腸癌營養(yǎng)治療指南》[5]所推薦的圍手術(shù)期營養(yǎng)及補(bǔ)液建議術(shù)后第1天開始連續(xù)接受5 d腸外營養(yǎng)，均首選外周靜脈輸入，患者無法耐受時(shí)改為中心靜脈導(dǎo)管輸入，每天輸注時(shí)間持續(xù)18～20 h。A組采用TPN，即給予卡文（華瑞制藥有限公司，批號：10LC7442，規(guī)格：每袋 1 440 mL），按總熱量22～28 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）、熱氮比100∶1～130∶1計(jì)算使用量，并根據(jù)患者情況補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及微量元素。靜脈輸注時(shí)速率按患者體重控制在3.7 mL/（kg·h）內(nèi)，輸注總時(shí)間控制在12～24 h，療程為術(shù)后第1～5天。B組在采用TPN基礎(chǔ)上給予ω-3魚油脂肪乳注射液（華瑞制藥有限公司，批號：16LD7300，規(guī)格：100 mL∶10 g精制魚油∶1.2 g卵磷脂），按患者體重每天輸注1～2 mL/kg，輸注時(shí)速度控制在0.5 mL/（kg·h）內(nèi)，療程為術(shù)后第1～5天。C組予以常規(guī)補(bǔ)液，包括10%葡萄糖注射液1.0 L，生理鹽水0.3 L，5%葡萄糖氯化鈉注射液0.5 L，并適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素及維生素，療程為術(shù)后第1～5天。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 免疫學(xué)指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d，術(shù)后第1、5天采集三組患者晨起外周靜脈血2～3 mL，置入離心管中，常規(guī)離心取上清液，采用免疫透射比濁法測定體液免疫指標(biāo)——免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM水平；采集外周血2 mL，置入含有0.2%乙二胺四乙酸的無菌潔凈采血管，離心取上清液，采用流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞免疫指標(biāo)——T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平。

1.2.2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察并記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況，如住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、肺部感染、吻合口瘺）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者免疫學(xué)指標(biāo)比較 三組患者術(shù)前免疫學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后第1天各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后第5天免疫學(xué)指標(biāo)均有不同程度恢復(fù)，其中B組恢復(fù)最明顯，與其他兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 三組患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與B、C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者住院時(shí)間明顯短于A、C組，A組患者住院時(shí)間明顯短于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組患者各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1 d比較，bP＜0.05；與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05

組別A組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后5 d B組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后5 d C組（n=50）術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后5 d體液免疫指標(biāo)（g/L）IgA IgG IgM細(xì)胞免疫指標(biāo)（%）CD3+ CD4+ CD8+1.87±0.75 1.18±0.48a 1.36±0.60abc 9.44±2.61 6.83±1.98a 7.61±2.16abc 1.01±0.42 0.71±0.34a 0.79±0.35abc 57.01±9.34 46.89±8.84a 49.17±7.31abc 38.49±5.64 29.35±4.62a 32.53±4.48abc 22.48±3.49 20.32±3.31a 20.74±2.20abc 1.79±0.71 1.25±0.51a 1.71±0.66ab 9.41±2.58 7.15±2.20a 8.52±2.33ab 1.03±0.44 0.78±0.33a 0.91±0.28abc 57.28±9.51 48.75±8.61a 52.02±6.70ab 38.44±5.71 30.33±4.35a 35.01±4.55ab 22.57±3.53 19.96±3.18a 19.60±2.14ab 1.84±0.73 1.06±0.42a 1.12±0.54abc 9.50±2.64 6.47±1.83a 6.77±1.95abc 0.99±0.39 0.66±0.32a 0.68±0.33abc 56.94±9.26 45.96±8.20a 46.27±6.95abc 38.52±5.68 28.71±4.28a 29.39±4.16abc 22.51±3.50 23.15±3.48a 23.41±3.56abc

表2 三組患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

結(jié)直腸癌患者由于長期消耗，常伴營養(yǎng)不良，而較大范圍根治性切除術(shù)帶來的創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、高代謝狀態(tài)及長時(shí)間禁食又會加重營養(yǎng)不良。有研究表明，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，增加感染、器官功能障礙等多種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。近年來，用于腫瘤患者營養(yǎng)支持的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)劑發(fā)展很快，營養(yǎng)支持的概念逐漸受到重視，其在促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)、改善預(yù)后方面的價(jià)值也逐漸被認(rèn)可[7-10]。

卡文是由脂肪乳、氨基酸及葡萄糖按合理配方制成的全合一營養(yǎng)液，是目前腸外營養(yǎng)治療較合理的方式之一，可使機(jī)體達(dá)到正氮平衡，減輕體重丟失，且使用方便、安全[11]，但在調(diào)節(jié)免疫功能、改善應(yīng)激反應(yīng)方面療效欠佳。

ω-3魚油脂肪乳來源于魚油，主要成分為二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，能以競爭性方式影響花生四烯酸代謝，改變代謝產(chǎn)物類型，產(chǎn)生前列腺素和白三烯，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)免疫功能不受損害[12]。ω-3魚油脂肪乳可通過融入T淋巴細(xì)胞的脂質(zhì)雙分子層，影響細(xì)胞膜的流動性和膜上受體的空間結(jié)構(gòu)，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的目的[13-14]。因此，ω-3魚油脂肪乳是一種有效的免疫營養(yǎng)素。有研究表明，ω-3魚油脂肪乳配合TPN可有效改善LCS患者免疫功能，提高生活質(zhì)量[15]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)前免疫學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后第1天各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)后第5天免疫學(xué)指標(biāo)均有不同程度恢復(fù)，與其他兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者住院時(shí)間明顯短于A、C組，A組患者住院時(shí)間明顯短于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與B、C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，添加ω-3魚油脂肪乳的TPN可有效促進(jìn)LCS患者術(shù)后免疫功能，值得推薦。

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