馬東明，葉世權

1 病例介紹

患者，男，58歲，因“中上腹不適8小時”于2017年1月30日自行來我院急診科就診?；颊弋斕煜挛缧菹r突然出現中上腹不適，持續(xù)不緩解，伴大汗淋漓、輕度呼吸困難、惡心、嘔吐食物數次，無腹瀉，無胸痛，無背痛，無暈厥，無咳嗽、咳痰和咯血。既往無胸痛，無類似發(fā)作史。否認冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥和胃潰瘍病史。無煙酒嗜好。

急診查體：T：36.3℃，P：51次/分，R：24次/分，BP：98/76mmHg，體重：62kg，神志清晰，精神差，全身大汗，口唇無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺下部聞及少量濕性啰音，心率51次/分，心律不齊，未聞及心臟雜音，脈搏細弱，腹平軟，全腹無壓痛、肌緊張和反跳痛，手足冰涼。脈搏血氧飽和度：94%。急診科心電圖(ECG)示：完全性房室傳導阻滯，交界性逸搏心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低(見圖1)。急診診斷：急性ST段抬高型下壁心肌梗死，完全性房室傳導阻滯，交界性逸搏心律，心功能Ⅳ級(Killip分級)。

圖1急診ECG示急性ST段抬高型下壁心肌梗死

急查肌鈣蛋白，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀80mg，繞行CCU入導管室行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。安置臨時心臟起搏器，冠脈造影(CAG)見前降支(LAD)中段閉塞(圖2-A)，回旋支(LCX)次全閉塞(圖2-B)，右冠狀動脈(RCA)中段閉塞(圖2-C)。結合ECG，考慮RCA為梗死相關動脈(IRA)，故急診開通RCA。指引導管至RCA開口，導絲通過閉塞病變到達RCA遠端，抽吸血栓，冠脈內注射替羅非班，球囊預擴張，造影見RCA中段血栓影明顯，TIMI血流3級，未見至LAD側支循環(huán)(見圖2-D)。患者癥狀明顯緩解，心電監(jiān)測示竇性心律，心率96次/分，血壓118/82mmHg，為降低無復流風險，決定延期行支架置入術。術后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依那普利、美托洛爾，低分子肝素鈉0.4ml皮下注射q12h×7d，替羅非班靜推泵入500ug/h×40h。

圖2急診PCI影像

入院后第5天，行延期支架置入術，在RCA近中段植入雷帕霉素洗脫支架2枚，造影見支架擴張良好，TIMI血流3級，未見RCA至LAD遠端側支循環(huán)(圖3-AB)。更換指引導管至左冠狀動脈開口，造影見LAD中段次全閉，TIMI血流2級(見圖3-C)，在LAD中段植入雷帕霉素洗脫支架1枚，造影見支架擴張良好，TIMI血流2級(見圖3-D)。術畢拔除臨時心臟起搏器。入院后第11天，患者癥狀完全緩解出院。出院診斷：急性ST段抬高型下壁、前壁心肌梗死。

圖3延期PCI影像

2 討 論

患者主要表現為腹部癥狀，無胸痛，無冠心病病史，無冠心病危險因素，易漏診、誤診，但結合ECG可診斷急性ST段抬高型下壁心肌梗死。經CAG明確RCA及LAD閉塞，ECG前壁導聯(lián)無ST段抬高，不能確定LAD閉塞時間?；颊呒韧鶡o心肌梗死病史，經過住院期間的強化抗血小板、抗凝治療后，LAD血栓自溶再通，且未見至LAD的側支循環(huán)，可證實LAD急性血栓形成。

急性ST段抬高型心肌梗死是由于動脈粥樣斑塊破裂等多種原因引起的冠狀動脈血栓形成所致，兩支冠狀動脈同時急性閉塞則很罕見，一旦發(fā)生，常并發(fā)心源性休克(50%)、惡性心律失常，甚至猝死，死亡率高[1]。在雙支閉塞中，RCA(87%)和LAD(78%)最常受累，而早期ECG在IRA定位時并不可靠，須結合病史和CAG綜合判斷[2]。

兩支冠狀動脈急性閉塞的機制可能有：(1)自發(fā)性血栓形成：多個不穩(wěn)定粥樣斑塊同時破裂；特發(fā)性血小板增多癥；抗凝血酶Ⅲ耗竭；靜脈濫用可卡因。(2)繼發(fā)性血栓形成：冠狀動脈內皮功能異常；血管痙攣；緩慢性心律失常；低血壓等[3-4]。本例LAD存在固定斑塊，可能當RCA急性閉塞后，心動過緩和低血壓等血流動力學的改變導致了LAD原狹窄處的血栓形成。

對于此類患者，早期診斷、急診PCI開通閉塞血管和恢復心肌灌注是搶救患者生命的關鍵。IRA為兩支血管時均應急診開通，對于IRA不確定者或非IRA行急診PCI也是可行的[5]，如導絲反復嘗試無法通過閉塞病變、對向側支循環(huán)形成時需考慮慢性閉塞的可能。對并發(fā)嚴重心動過緩者應安置臨時心臟起搏器，并發(fā)心源性休克者應安置主動脈內球囊反搏(IABP)。

從本例患者中吸取教訓，不能僅通過ECG就完全除外IRA的可能性，如合并明顯缺血癥狀或心源性休克，對IRA不確定血管或非IRA也應急診PCI。本例患者LAD植入支架前后血流未達TIMI3級，是預后不良的潛在因素。應加強術后抗凝、抗血小板等治療，預防支架內血栓形成及再狹窄。

[1]KANEIY,JANARDHANANR,FOXJT,etal.MultivesselCoronaryArteryThrombosis:LiteratureReview[J].JInvasiveCardiol, 2009, 21(3):66-68.

[2]LEECW,LAICH,LUTM.DoublecoronaryarterythrombosispresentingasacuteextensiveanteriorST-segmentelevationmyocardialinfarction[J].JournaloftheChineseMedicalAssociationJcma, 2013, 76(7):407-410.

[3]GANF,HUD,DAIT.Acutemultivesselcoronaryarteryocclusion:acasereport[J].BmcResearchNotes, 2012, 5(1):523.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 [J]. 中華心血管病雜志，2015，43( 5 ): 380-393.

[5]LEVINEG,O’GARAP,BATESE,etal. 2015ACC/AHA/SCAIfocusedupdateonprimarypercutaneouscoronaryinterventionforpatientswithST-elevationmyocardialinfarction:Anupdateofthe2011ACCF/AHA/SCAIguidelineforpercutaneouscoronaryinterventionandthe2013ACCF/AHAguidelinefort[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology, 2015, 67(10):1235-1250.