劉月賓

近十余年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升帶來(lái)的物質(zhì)豐富及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，高脂血癥的發(fā)病率逐年升高，而由高血脂誘發(fā)的急性胰腺炎已逐漸成為繼膽石性、酒精性以外的第三大原因。目前研究認(rèn)為高脂血癥相關(guān)性胰腺炎(hyperlipidemicpancreatitis)的發(fā)生主要與血清三酰甘油(Triglyceride，TG)水平顯著升高有關(guān)[1、2]，而與血清膽固醇水平無(wú)明顯相關(guān)，故又稱(chēng)為高TG血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemicpancreatitis)。胰脂肪酶是水解甘油三酯的最重要的酶，因此通過(guò)比對(duì)血清脂肪酶及血清淀粉酶在高脂血癥相關(guān)性胰腺炎及非高脂血癥相關(guān)性胰腺炎中的升高特點(diǎn)了解血清脂肪酶在高脂血癥相關(guān)性胰腺炎中的特異性，及甘油三酯水平對(duì)高脂血癥相關(guān)性胰腺炎的血清脂肪酶水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2015年1月-2016年12月共兩年內(nèi)收治的280例急性胰腺炎患者，依據(jù)2014年急性胰腺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)(急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯(TG)>11.3mmol/L，可明確診斷?；蜓视腿ブ禐?.65-11.3mmol/L(500-1000mg/dl)，但血清呈乳狀，并排除引發(fā)胰腺炎的其他因素如膽道結(jié)石、微結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性胰腺炎、細(xì)菌病毒感染等，可診斷為高脂血癥性胰腺炎)，根據(jù)病因分成兩組，即高脂血組及對(duì)照組(非膽石、非高脂血、無(wú)明確酗酒、暴飲暴食)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 對(duì)比兩組入院時(shí)、治療中及出院前的血清淀粉酶、脂肪酶水平變化，比較高脂血組入院時(shí)的不同血脂濃度的血清脂肪酶水平。比較不同合并癥其高脂血癥性胰腺炎復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用相關(guān)性分析，以相關(guān)系數(shù)r表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血淀粉酶及血脂肪酶升高特點(diǎn)比較 入院時(shí)及治療中，高脂血癥相關(guān)性胰腺炎組均以血脂肪酶升高為主，非高脂血癥相關(guān)性胰腺炎組以血淀粉酶升高為主，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。出院前兩組比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。2.2入院時(shí)高脂血癥相關(guān)性胰腺炎組血脂濃度與血清脂肪酶水平的關(guān)聯(lián)性 結(jié)果顯示兩者無(wú)相關(guān)關(guān)系(r=-0.028，P=0.795)。血脂肪酶與血脂濃度無(wú)正相關(guān)。

2.3 高脂血癥相關(guān)性胰腺炎組復(fù)發(fā)率比較 既往及出院2年間復(fù)發(fā)例數(shù)為32例，復(fù)發(fā)率為42%。其中無(wú)合并癥者復(fù)發(fā)4例，占12%，單純合并高脂血癥者復(fù)發(fā)10例，占31%，同時(shí)合并高脂血癥、2型糖尿病、脂肪肝者復(fù)發(fā)18例，占56%。根據(jù)結(jié)果可見(jiàn)，同時(shí)合并高脂血癥、2型糖尿病及脂肪肝的高脂血癥相關(guān)性胰腺炎更易復(fù)發(fā)。

3 討 論

血清淀粉酶及脂肪酶是診斷急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但在非胰腺疾病如消化性潰瘍穿孔、腸梗阻、闌尾炎、膽道感染等急腹癥、腮腺炎中血淀粉酶也會(huì)升高。血清脂肪酶主要是由胰腺及其周?chē)窘M織分泌，胰腺中脂肪酶的濃度是血清的20000倍，是肝臟及十二指腸和空回腸的100多倍，正常情況下極少量進(jìn)入血液，急性胰腺炎時(shí)胰管阻塞，脂肪酶反流入血，導(dǎo)致血清脂肪酶升高。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，血脂肪酶單獨(dú)陽(yáng)性檢出率為80.65%，靈敏度91.8%，特異性為96.5%，而淀粉酶的單獨(dú)陽(yáng)性檢出率為67.75%，靈敏度92.1%，特異性為89.6%[3]，故血清脂肪酶對(duì)急性胰腺炎診斷的靈敏度及特異性均優(yōu)于血清淀粉酶[4、5]。本文對(duì)兩組淀粉酶及脂肪酶升高特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)高脂血癥相關(guān)性胰腺炎組以血清脂肪酶升高為主，非高脂血癥相關(guān)性胰腺炎組以血清淀粉酶升高為主，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在出院前兩組脂肪酶及淀粉酶水平差異不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能在于高脂血癥相關(guān)性胰腺炎發(fā)病早期，血漿中存在一種能抑制血、尿淀粉酶活性，但對(duì)血脂肪酶無(wú)影響的因子[6、7]， 導(dǎo)致部分患者血淀粉酶可以表現(xiàn)為不高或輕度升高，但該因子的來(lái)源及具體作用機(jī)制目前尚不明確，有待進(jìn)一步研究。因此，早期診斷高脂血癥相關(guān)性胰腺炎，血脂肪酶價(jià)值更高。

表1 兩組血淀粉酶及血脂肪酶升高特點(diǎn)比較

高脂血癥相關(guān)性胰腺炎的發(fā)生主要是與血清三酰甘油(TG)明顯升高有關(guān)，與血清膽固醇無(wú)關(guān)。高甘油三酯既參與誘導(dǎo)了高脂血性急性胰腺炎的發(fā)生，同時(shí)也促進(jìn)其發(fā)展。關(guān)于其誘發(fā)及加重急性胰腺炎的機(jī)制上目前尚無(wú)明確定論，較公認(rèn)的機(jī)制如下[8]：1)游離脂肪酸及炎性反應(yīng)：高TG產(chǎn)生過(guò)多的游離脂肪酸(FFA)，F(xiàn)FA通過(guò)細(xì)胞膜過(guò)氧化反應(yīng)，直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管， 導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生，進(jìn)而引起瀑布式級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，促進(jìn)胰腺炎的發(fā)展。2)FFA使 腺泡細(xì)胞內(nèi)pH下降, 在酸性環(huán)境中, 胰蛋白酶原激活加速, 加快腺泡細(xì)胞自身消化及加重胰腺的病理?yè)p傷。3)鈣超載：FFA導(dǎo)致胰腺細(xì)胞鈣超載，加重細(xì)胞損傷。4)胰腺微循環(huán)障礙：血清TG升高, 患者的血液黏滯度增高，毛細(xì)血管內(nèi)乳糜微粒濃度增加促使血管發(fā)生栓塞，導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，誘發(fā)胰腺缺血、酸中毒及壞死。因此高脂血癥性急性胰腺炎與血清甘油三酯的升高緊密相關(guān)，血脂水平與高脂血癥性急性胰腺炎嚴(yán)重程度呈正比[9、10]。

血清脂肪酶是脂肪代謝的關(guān)鍵酶, 通過(guò)水解極低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒來(lái)達(dá)到清除血TG的作用。胰脂肪酶被高濃度的甘油三酯激活，分解的游離脂肪酸過(guò)剩，促進(jìn)胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展。既往長(zhǎng)期認(rèn)為血脂肪酶活性高低不能反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，本研究分析了血脂濃度與脂肪酶的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示兩者并無(wú)相關(guān)，說(shuō)明血清脂肪酶高低既不能反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度，也與血脂濃度無(wú)關(guān)。

YadavD[11]研究報(bào)道將血脂降至1000mg/dl，可有效防止高脂血癥相關(guān)性胰腺炎的再次發(fā)作。而Pejic[12]則認(rèn)為應(yīng)將血脂水平控制在500mg/dl以下對(duì)預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作尤為重要。李慧麗、牛蕾[13,14]等人的研究同樣表明了控制血脂水平可減少高脂血癥相關(guān)性胰腺炎的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示了同時(shí)合并有高脂血癥、2型糖尿病及脂肪肝者較單純合并高脂血癥及無(wú)合并癥者更易復(fù)發(fā)高脂血癥相關(guān)性胰腺炎。因此，長(zhǎng)期有效的血脂控制(<5.65mmol/L)可較大程度的減少高脂血癥相關(guān)性胰腺炎的發(fā)作頻率，同時(shí)減少酒精的攝入、低脂飲食、良好的血糖控制，能極大程度地改善高脂血癥相關(guān)性胰腺炎的預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)。

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