潘遠(yuǎn)志 陳少玫（通訊作者）

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 福建 福州 350003）

（2廈門市醫(yī)藥研究所 福建 廈門 361008）

《靈樞》“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛不得入于陰則陰氣虛,故目不暝矣”指出不寐的總病機(jī)為陽不交于陰，治則為補(bǔ)虛瀉實，調(diào)和陰陽。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的寤寐由心神所主，《靈樞》“陰虛故目不暝”。圍絕經(jīng)期是指婦女從四十歲左右出現(xiàn)絕經(jīng)的趨勢說明卵巢機(jī)能逐漸退化直到最后一次月經(jīng)后的一年[1]?！端貑枴贰捌咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！眿D女圍絕經(jīng)期正是處于“任脈虛，太沖脈衰少”的狀態(tài)，此階段腎精日衰，氣血虧虛，肝腎同源，肝木失養(yǎng)，陰虛火旺，熱擾心神，神不內(nèi)守則夜不安寢。且婦女自四十歲之后，卵巢機(jī)能逐漸退化，最終導(dǎo)致月經(jīng)停止來潮，雌激素分泌量明顯減少，血中含量較前明顯降低，導(dǎo)致垂體分泌的促性腺激素LH和FSH的分泌量代償性的升高，最終導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌水平紊亂，從而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)癥狀的產(chǎn)生[2]。誠如林佩琴所言“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”治療圍絕經(jīng)期失眠應(yīng)根據(jù)“壯水之主以治陽光，益火之源以消陰翳”的原則立補(bǔ)腎肝，寧心神為法以治其本，逐漸恢復(fù)正常睡眠節(jié)律。所以我們在臨床中運(yùn)用酸棗仁湯加減治療圍絕經(jīng)期不寐屢獲良效，舉隅分析如下。

1.病案

譚某，女，47歲，2017年9月16日初診。因入睡困難5月余就診?；颊咦栽V5月余前出現(xiàn)入睡困難，約需1～2小時方可入眠，連續(xù)睡眠不佳，基本僅持續(xù)2～3小時，夜尿頻多，3～4次/夜，心中懊惱，潮熱汗出，時有腰酸乏力，無惡寒發(fā)熱，無胸悶心悸，無腹脹腹痛，無尿急尿痛。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT及顱腦MRI均未見明顯異常，間斷口服“右佐匹克隆、鹽酸曲唑酮”治療，癥狀未見明顯緩解。近日來因工作及家庭壓力入睡愈發(fā)困難，遂來就診，辰下：入睡困難，連續(xù)睡眠2～3小時，頭暈時作，右側(cè)耳鳴，心中懊惱，潮熱汗出，時有腰酸乏力，口干，納欠佳，夜尿頻多，3～4次/夜，大便尚調(diào)。舌淡晦苔稍黃，脈弦細(xì)。

以補(bǔ)益肝腎，滋陰安神為法，方選酸棗仁湯合六味地黃丸加減，處方：山藥15g，山茱萸15g，生地15g，川芎15g，知母10g，酸棗仁30g，茯神15g，夜交藤15g，百合15g，合歡皮15g，煅龍骨30g先煎，煅牡蠣30g先煎，金櫻子30g，芡實30g。7劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2017年9月23日二診，1周后患者復(fù)診，訴服藥7劑后入睡時間縮短，約需0.5～1小時，持續(xù)睡眠時間增長至3～5小時，頭暈耳鳴，腰酸乏力，口干夜尿頻均有所緩解，納食較前有所改善。舌淡晦苔薄黃、脈弦細(xì)。效不更方，方藥服法同錢。

2017年9月30日三診，患者自訴藥后入睡時間明顯縮短，約需0.5小時，持續(xù)睡眠時間增長至4～6小時，頭暈耳鳴，腰酸乏力，口干等諸證均有明顯改善，夜尿次數(shù)減少至1～2次且起夜后尚可繼續(xù)入睡，仍稍感心中懊惱，潮熱汗出，胃納尚可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈弦。改酸棗仁湯合百合地黃湯加減7劑，百合30g，生地10g，酸棗仁30g，川芎15g，知母10g，茯神15g，炙甘草10g，服法同前。

2.按語

該患者正值圍絕經(jīng)期，以入睡困難為主癥，中醫(yī)診斷為不寐（陰虛火旺證）。此患者年近半百，肝腎虧虛，陰虛則不能制陽，陰不制陽，陽氣相對偏盛則化虛熱，正如《素問》所言“陽勝則熱”，陰虛無以養(yǎng)神，陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱擾動心神，心神不安，化為不寐。陰液不足以致潮熱盜汗口干，腎精不足以致頭暈耳鳴夜尿頻，患者舌脈亦為肝腎陰虛之征象。此患者病位在心、肝、腎，病性虛實夾雜。綜上，考慮患者失眠由肝腎陰虛，虛火擾神所致，故治療上以補(bǔ)肝益腎，滋陰安神為主。予六味地黃丸之“三補(bǔ)”以補(bǔ)益肝腎，酸棗仁湯以滋陰養(yǎng)血、除煩安神。復(fù)診時效不更方。三診入睡及持續(xù)時間明顯改善，因感心中懊惱，潮熱汗出，改酸棗仁湯合百合地黃湯以養(yǎng)陰清心除煩。

酸棗仁湯出自《金匱要略》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，常用在失眠癥的治療上，方中酸棗仁性平味甘酸，入心肝經(jīng)，補(bǔ)肝養(yǎng)血，安神益氣。茯神易茯苓增強(qiáng)寧心安神，知母清熱除煩，川芎調(diào)暢氣血，疏肝益氣，可養(yǎng)血調(diào)肝。方能養(yǎng)血安神，使血不虛則陰能涵陽。本方佐以大隊安神藥物如夜交藤、百合、合歡皮，龍骨牡蠣以重鎮(zhèn)安神。且患者有夜尿頻多，故另加金櫻子，芡實以固精縮尿。三診時患者不寐基本恢復(fù)，稍有煩熱故合用百合地黃湯清熱安神。百合知母湯亦出自《金匱要略》，百合性味甘寒可養(yǎng)陰清心，知母滋陰泄火，與酸棗仁湯合用以增強(qiáng)除煩安神之功。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張紹芬.絕經(jīng)-內(nèi)分泌與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：87.

[2]姜向坤.淺談圍絕經(jīng)期失眠[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報 ,2008,32(1)：19.