苗東 楊嶠

（云南省西雙版納州勐?？h人民醫(yī)院泌尿外科 云南 勐海 666200）

1.病例介紹

患兒男，3歲，曾予外院B超檢查示“右側(cè)腹股溝疝，右側(cè)腹股溝區(qū)睪丸樣回聲，左側(cè)陰囊空虛，左側(cè)腹腔未見睪丸樣組織”，因當(dāng)時年齡較小，故未行特殊處理，我院門診予以完善生殖器B超檢查示：右側(cè)腹股溝區(qū)睪丸樣回聲-右側(cè)睪丸下降不良，左側(cè)陰囊空虛，左側(cè)腹腔未見睪丸樣組織。以“左側(cè)隱睪，右側(cè)睪丸下降不良”住院。

2.方法

2.1 查體

右側(cè)陰囊較左側(cè)增大明顯，皮溫正常，無觸痛，質(zhì)軟，透光試驗陰性，囑咳嗽右側(cè)陰囊腫大明顯。右側(cè)腹股溝區(qū)觸及睪丸樣組織塊。左側(cè)陰囊空虛，未觸及睪丸附睪，左側(cè)腹股溝區(qū)亦未觸及睪丸。

2.2 輔檢

血常規(guī)、輸血前檢查、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能正常；血型：A型RH陽性（+）；胸部DR示：心肺隔未見明顯異常；中下腹部及盆腔CT平掃示：（1）右側(cè)精索增粗，右側(cè)睪丸外形增大，密度不均，精索鞘膜積液可能；左側(cè)精索及左側(cè)睪丸未見顯示，先天發(fā)育異?？赡埽ㄗh結(jié)合超聲檢查；（2）雙側(cè)腎上腺、雙腎、膀胱、前列腺及精囊腺CT 平掃未見明顯異常。

2.3 術(shù)前經(jīng)討論予

右側(cè)睪丸下降固定+右側(cè)斜疝高位結(jié)扎+左側(cè)隱睪腹腔鏡內(nèi)環(huán)口入路探查。

2.4 手術(shù)經(jīng)過

氣管插管全麻。仰臥位，會陰消毒，鋪巾，右側(cè)腹股溝斜切口，長約3厘米，逐層切開，顯露精索，見鞘膜包覆精索及2個睪丸降入右側(cè)陰囊，打開鞘膜，向上剝離至內(nèi)環(huán)扣，見鞘膜腔通入腹腔。睪丸一大一略小，各自血供，輸精管完整，探查見血供予內(nèi)環(huán)口處融合成一套血供。連接腹腔鏡及充氣設(shè)備，帶腹腔鏡鞘由右側(cè)內(nèi)環(huán)口處進(jìn)入腹腔，氣腹壓力8mmHg，皮鉗夾閉縫隙至不漏氣，視野內(nèi)見精索血管未再分離，左側(cè)未另見隱匿睪丸及血供，證實左側(cè)睪丸與右側(cè)睪丸融合，為左側(cè)睪丸橫跨異位。余未見異常，退鏡。內(nèi)環(huán)口處剝離精索鞘膜，雙重結(jié)扎。陰囊中隔處皮膚切開1厘米，逐層切開顯露陰囊中隔，切開中隔1厘米，左側(cè)陰囊造窩，分離2睪丸后，一沿右側(cè)外環(huán)口經(jīng)中隔置入左側(cè)陰囊預(yù)留位置。中隔處固定精索一針，及陰囊底部肉膜處固定睪丸一針。另一睪丸同樣經(jīng)右側(cè)外環(huán)口置入右側(cè)陰囊，陰囊底部肉膜處固定睪丸一針。檢查無出血，器械用物無誤，縫合皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。

2.5 術(shù)后診斷

右側(cè)睪丸下降不良，右側(cè)斜疝，左側(cè)睪丸橫跨右側(cè)異位。

3.討論

隱睪癥是泌尿外科常見病，發(fā)病率在早產(chǎn)兒為30%，新生兒為4%，1歲時為0.66%。隨年齡的增長睪丸逐漸下降至陰囊，一歲以后很少自行下降的，手術(shù)時機(jī)目前認(rèn)為在2歲前。隱睪癥中有20%體表不能摸到睪丸。隱睪的經(jīng)典術(shù)式為經(jīng)腹股溝斜切口睪丸下降術(shù)[1]。從1976年國外學(xué)者報道使用腹腔鏡診斷及治療隱睪開始，腹腔鏡技術(shù)已成為診斷和治療高位隱睪的主要方法，尤其對于術(shù)前不能明確的隱睪已經(jīng)成為診治的標(biāo)準(zhǔn)手段[2]。

小兒隱睪癥中，可有會陰型、陰囊上型、腹股溝型、淺表異位型、恥骨上型、腹內(nèi)型，橫跨異位型。其中橫跨異位較少見，睪丸橫跨異位（transverse testicular ectopia，TTE）是指雙側(cè)睪丸在下降過程中只經(jīng)過單側(cè)腹股溝管，又稱單側(cè)雙睪丸，睪丸假兩性畸形，可合并苗勒管殘留等畸形，臨床較罕見[3]。腹腔鏡探查較傳統(tǒng)的開放手術(shù)在診治方面有優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、探查不易遺漏。如腹腔鏡探查術(shù)中不能找到未降睪丸，應(yīng)想到到對側(cè)內(nèi)環(huán)口處尋找；及注意尋找后腹膜處是否有精索血管，盆腔是否有輸精管，如能找到則沿著尋找隱睪[4]。我們總結(jié)經(jīng)腹腔鏡治療腹腔型及腹股溝型隱睪的優(yōu)勢包括：（1）腹腔鏡探查范圍大而清晰，可明確是否存在睪丸及其位置，高位隱睪時優(yōu)勢明顯。資料中，有位于脾下極，有與脾下極融合，有位于腎下極等，均可為腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，高位隱睪經(jīng)腹股溝切口手術(shù)方式發(fā)現(xiàn)較為困難。（2）腹腔鏡手術(shù)能充分游離精索血管到達(dá)腎下極，直視下進(jìn)行減少了對睪丸血供損傷，可將睪丸無張力降入陰囊內(nèi)固定。（3）可同時雙側(cè)手術(shù)治療，避免增加手術(shù)切口，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著。腹腔鏡技術(shù)較經(jīng)腹股溝手術(shù)更易發(fā)生：膀胱損傷、腸管損傷、腸梗阻及CO2氣腹所致的并發(fā)癥等，但其發(fā)生率均較低，術(shù)中精細(xì)操作，可以避免較嚴(yán)重并發(fā)癥。

據(jù)資料，1989年Bianchi報道了腹腔鏡輔助陰囊切口睪丸下降固定術(shù)治療低位隱睪，取得良好療效。該術(shù)式僅作陰囊單一小切口，除了具有腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢外，也避免了腹腔鏡的C02氣腹、以及腹腔鏡的一些并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢[5]。經(jīng)陰囊手術(shù)的難點在于充分松解精索血管及高位結(jié)扎鞘狀突，對睪丸位置偏高的病例，實現(xiàn)鏡下操作難度大。結(jié)合我院實際情況，逐漸在小兒病例中開展了陰囊入路腹腔鏡探查隱睪術(shù)式，并取得良好效果，并無嚴(yán)重不良并發(fā)癥發(fā)生，證實該種術(shù)式的可行性。

[1]王勝義，陳勇.小兒隱睪癥的手術(shù)探討[J].求醫(yī)問藥,2011，9(11):454.

[2]黃宗謀，溫天奮.微型腹腔鏡下微創(chuàng)治療小兒鞘膜積液與隱睪癥[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(19):35-37.

[3]劉莉，李世杰.右側(cè)睪丸橫跨異位畸形合并左側(cè)睪丸鞘膜積液、左側(cè)腹股溝斜疝1例[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,18,10.

[4]易欽君,何大維,林濤.隱睪手術(shù)方式選擇及療效分析[J].中華小兒外科雜志,2012,33(12).

[5]羅建斌,王德娟,方友強(qiáng).睪丸橫過異位的診斷和治療[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2011,5(3).