汪金

(淮南市精神病醫(yī)院 安徽 淮南 232052)

腦卒中后抑郁癥是臨床極多見的一種腦血管疾病并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為情緒低落、憂傷或極易沖動(dòng)，以自我為中心，缺乏一定的自制力等，其可在一定程度上加重患者的軀體癥狀，也會(huì)增加病人的精神痛苦，不利于其神經(jīng)功能恢復(fù)。本文將從內(nèi)源性與外源性兩方面對腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)闡述，并綜述其目前的治療進(jìn)展，為今后腦卒中后抑郁的防治研究提供參考依據(jù)。

1.腦卒中后抑郁發(fā)生的影響因素

1.1 外源性因素

卒中后抑郁主要是由于腦卒中造成的軀體功能障礙而引發(fā)的反應(yīng)性抑郁。簡單地說，就是多數(shù)患者發(fā)生腦血管疾病后，都會(huì)伴有不同程度的軀體功能障礙，給其生活、工作帶來極大的負(fù)面影響，逐漸導(dǎo)致其生理、心理平衡失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)抑郁癥。具體表現(xiàn)如下：（1）神經(jīng)功能缺損造成的軀體功能失用：神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度與抑郁癥的發(fā)生有密切的關(guān)系，即一般患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越差，其日常生活能力就越低，故其抑郁癥狀也會(huì)越加嚴(yán)重。但也有研究指出[1]，軀體功能的使用不會(huì)誘發(fā)抑郁，但一旦出現(xiàn)抑郁癥狀就會(huì)影響軀體功能恢復(fù)，兩種互為影響，因此，臨床上提倡早期治療卒中后抑郁，以便于促進(jìn)患者康復(fù)。（2）認(rèn)知功能障礙：邵春紅等的研究報(bào)道[2]，卒中后抑郁患者多伴有較為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，同時(shí)還可加重認(rèn)知損害，這提示了患者的腦損害程度和抑郁癥的嚴(yán)重程度與其認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重性呈正相關(guān)。（3）家庭與社會(huì)支持因素：田海靜的研究指出[3]，人際關(guān)系較差、家屬責(zé)備、社會(huì)接觸較少是腦卒中患者并發(fā)抑郁的主要預(yù)測因素。吳凌云的研究也報(bào)道[4]，腦卒中患者生活在有社區(qū)康復(fù)活動(dòng)的地區(qū)其抑郁癥發(fā)生幾率較無社區(qū)康復(fù)活動(dòng)者要低，表明腦卒中發(fā)病后合理的康復(fù)活動(dòng)能夠有效減少抑郁癥發(fā)生。

1.2 內(nèi)源性因素

腦卒中后抑郁的發(fā)生有可能是因?yàn)槟X血管疾病導(dǎo)致顱內(nèi)特定部位受損，造成器質(zhì)性情感障礙。例如：多灶性和皮質(zhì)下腦梗死能夠?qū)е履X白質(zhì)髓鞘脫失，進(jìn)而使邊緣系統(tǒng)情緒環(huán)路與神經(jīng)聯(lián)系受到了破壞，與此同時(shí)，缺血性顱內(nèi)病灶的壞死可直接或間接影響與情緒反應(yīng)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)合成和代謝，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生。此外，腦血管病變會(huì)直接破壞體內(nèi)的5-羥色胺、去甲腎上腺素能神經(jīng)元，使上述兩種神經(jīng)遞質(zhì)含量下降而誘發(fā)抑郁。此外，患者的性格因素也有卒中后抑郁的發(fā)生有很大的相關(guān)性。情緒不穩(wěn)定的人極易出現(xiàn)緊張、焦慮的負(fù)性心理，內(nèi)向的人也相對較為保守和悲觀，故在臨床上情緒不穩(wěn)定或內(nèi)向的腦卒中患者其病發(fā)后極易發(fā)生抑郁。

2.腦卒中后抑郁的治療方法

2.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療卒中后抑郁的方法為使用抗抑郁藥物，其中包括：（1）傳統(tǒng)抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）；（2）新型抗抑郁藥：去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等。在傳統(tǒng)藥物中MAOIs較高的腎上腺素危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極易引起高血壓危象或急性心梗等，危及患者的生命。而TCAs的耐受性較差，且具有尿潴留、心臟毒性、低血壓等副作用。而在實(shí)際臨床中，大部分腦卒中病人為老年人，其多合并各種心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且對藥物的耐受性也相對較差，故上述兩種藥物在臨床抑郁癥治療中具有一定的局限性。而在新型抗抑郁藥中，SSRIs是臨床治療卒中后抑郁最為廣泛的藥物，其主要是通過與神經(jīng)突觸前的5-羥色胺再攝取蛋白相結(jié)合，以阻止5-羥色胺再攝取，提高該物質(zhì)的含量。與此同時(shí)，SSRIs還能夠作用于邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦神經(jīng)解剖環(huán)路來改善病患的抑郁癥狀，且該藥的半衰期較長，安全性較高。但是該藥能夠抑制血小板5-羥色胺再攝取，影響機(jī)體血小板凝聚功能，故對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦使用SSRIs。SNRIs是近年的一種新型抗抑郁藥，其作用機(jī)制與SSRIs相似，且其在情感障礙改善方面的效果明顯優(yōu)于SSRIs，但本藥在臨床中的應(yīng)用仍不成熟，相關(guān)研究報(bào)道較少。

2.2 中藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后抑郁屬于“郁證”的范疇，其中醫(yī)病機(jī)為腦竅閉塞導(dǎo)致氣滯血瘀，肝氣郁結(jié)，郁久化火則會(huì)產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒。因此，本病治療宜醒腦開竅、行氣解郁和活血通絡(luò)。陸青[5]采用逍遙散對39例卒中后抑郁患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥治療的患者其總有效率達(dá)到92.31%，顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療的75.68%，提示中藥辨證治療抑郁癥具有一定的有效性。

2.3 康復(fù)治療

2.3.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療 目前在臨床上，康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法包括物理療法、作業(yè)療法以及言語功能訓(xùn)練等，其均不僅能夠改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，還能加強(qiáng)患者與家屬、醫(yī)護(hù)人員的溝通交流，有利于提高其后續(xù)治療的依從性，利于患者早日康復(fù)。韓敬民[6]針對患者不同病情階段采用康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行治療，在卒中后抑郁病發(fā)初期（弛緩期）予以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和肌肉放松療法，使患者的肢體控制能力有所恢復(fù)；對于卒中后抑郁發(fā)病中期（痙攣期）則采用神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)中的抑制性手法以降低肌張力，并適當(dāng)進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，以提高患者對生活的信心，積極面對疾??；而對于卒中后抑郁恢復(fù)期患者，予以步行訓(xùn)練、協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練，并繼續(xù)加強(qiáng)日常生活能力訓(xùn)練等。

2.3.2 重復(fù)經(jīng)顱電磁刺激療法（rTMS） rTMS是臨床治療卒中后抑郁的一種無創(chuàng)、安全方法，其主要作用于腦組織，利用脈沖磁場誘發(fā)一定的感應(yīng)電流以使顱內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞去極化，出現(xiàn)誘發(fā)電位，刺激神經(jīng)元，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮性提高，從而改善抑郁癥狀。楊明建[7]應(yīng)用rTMS療法治療19例腦卒中后抑郁患者，并將其與假性刺激治療，結(jié)果顯示，治療后1周、2周、4周后rTMS組患者的HAMD評分及GAS-SI評分均有明顯性的改變，但假性刺激組患者的上述指標(biāo)無顯著性變化，表明了rTMS治療卒中后抑郁具有較好的治療作用。

2.4 心理治療

腦卒中發(fā)病后，大部分患者的神經(jīng)功能缺損且伴認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致其生活無法完全自理，生活質(zhì)量有所下降，繼而出現(xiàn)情緒低落、意志消沉等心理癥狀，進(jìn)而誘發(fā)抑郁癥。目前臨床主要采用心理管理、認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理干預(yù)。其中，心理管理是指心理治療師采用專業(yè)的理論知識(shí)和輔助技術(shù)已喚醒患者的積極情緒，改善或消除其抑郁情緒。而認(rèn)知行為療法則是通過糾正患者的錯(cuò)誤思想和行為方式以引導(dǎo)其進(jìn)行理性的邏輯思維，從而緩解其不良情緒。袁大偉[8]的研究也肯定了認(rèn)知行為療法治療卒中后抑郁的效果，但在治療過程中為了確保治療效果必須依據(jù)患者的個(gè)體差異制定個(gè)體化的干預(yù)方案。

總之，腦卒中后抑郁的發(fā)生病機(jī)較為復(fù)雜，主要與心理、生理功能障礙和社會(huì)因素相互作用有關(guān)。在治療上，宜給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?、家庭社?huì)支持和綜合康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)患者康復(fù)，但上述療法仍無法預(yù)防抑郁癥的發(fā)生，因此，在今后的臨床研究中，仍需對卒中后抑郁的病因、病機(jī)進(jìn)行更為深入的研究，以期獲得更好的治療方法。

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[2]邵春紅,彭毅華,諸索宇,等.抑郁障礙對顱腦創(chuàng)傷患者反應(yīng)抑制功能的影響[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2016,16(6):328-332.

[3]田海靜.老年缺血性腦卒中后抑郁發(fā)生的特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(16):3153-3154.

[4]吳凌云,王艷婷,袁靜雯,等.社區(qū)綜合管理對老年卒中后抑郁患者干預(yù)效果的研究[J].職業(yè)與健康,2015,31(14):1996-1998.

[5]陸青,陳菊華.逍遙散聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(35):19-20.

[6]韓敬民.早期康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后抑郁改善作用分析[J].疾病監(jiān)測與控制,2017,11(5):421-422.

[7]楊明健.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的對照研究[J].卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(5):303-305.

[8]袁大偉,李瑾.認(rèn)知行為治療改善腦卒中后抑郁狀況及生活質(zhì)量的療效研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2015,15(3):243-246.