廖海東（通訊作者） 夏追平 張乾通

（舟山市急救指揮中心 浙江 舟山 316000）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，特別是進(jìn)入中國特色社會主義新時(shí)代以來，民生事業(yè)關(guān)注日益顯著，院前急救問題日趨成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。我國期院前急救產(chǎn)生相對其他發(fā)達(dá)國家較晚，隨著院前急救的逐步發(fā)展和對院前醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的漸進(jìn)認(rèn)識，推動了衛(wèi)生行政部門制定相應(yīng)的法律法規(guī)，當(dāng)前，我國已經(jīng)初步構(gòu)筑起院前急救的基本法律框架，但在許多方面仍亟需完善。本文在分析我國院前急救醫(yī)療法律體系現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出院前急救醫(yī)療存在的問題并進(jìn)行研究，為院前急救立法提供優(yōu)化建議。以期有益于我國院前急救法律化進(jìn)程中少走彎路，加快我國院前急救醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1.院前急救醫(yī)療法律體系現(xiàn)狀

目前，我國已經(jīng)初步構(gòu)筑起院前急救的基本法律框架，初步形成了人大法律-行政法規(guī)-行政規(guī)章-標(biāo)準(zhǔn)-地方法規(guī)，包括五個(gè)層次的法律體系結(jié)構(gòu)。

1.1 人大法律

我國目前還沒有專門院前急救方面的法律，涉及的法律有《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《中華人民共和國道路交通安全法》。

1.2 行政法規(guī)

目前沒有明確的院前急救管理方面的法規(guī)，涉及的行政法規(guī)主要有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第149號）、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令376號），《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第351號）、《護(hù)士條例》（國務(wù)院令第517號）。

1.3 行政規(guī)章

泛指國家衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)人或地方行政負(fù)責(zé)人以令形式頒布，行政管理性內(nèi)容較突出的規(guī)范性文件。如《院前急救管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令2013年第3號），涉及的部門規(guī)章有《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令1995年第39號）、《突發(fā)公共事件交通應(yīng)急規(guī)定》（國家衛(wèi)生健康委員會令、交通部令2004年第2號）等。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)是指一系列被法律、法規(guī)或技術(shù)規(guī)范引用的與院前急救有關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)準(zhǔn)化組織制定，是院前急救功能完善的技術(shù)基礎(chǔ)，主要有《急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)177-2016）、《救護(hù)車》（WS/T 292-2008）、《院前醫(yī)療急救指揮信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（WS/T 451-2014）、《院前醫(yī)療急救基本數(shù)據(jù)集》（WS 542-2017）。

1.5 地方法規(guī)

泛指各地方的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)（即各省、自治區(qū)、直轄市的人民代表大會及其常務(wù)委員會）發(fā)布的具有法規(guī)屬性的行政管理性內(nèi)容較突出的文件，如《杭州市院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》（杭州市第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會公告2014年第33號）、《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例》（上海市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會公告2016年第42號）、《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》（北京市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會公告2016年第26號）、《南京市院前醫(yī)療急救條例》（南京市第十五屆人民代表大會常務(wù)委員會公告2017年第40號）。

2.存在的問題分析討論

我國院前急救法規(guī)體系已初步構(gòu)建，并在不斷完善，相繼出臺的地方性法規(guī)在一定程度上改善了我國被動的院前急救狀況，與發(fā)達(dá)國家比仍有不小的差距，還存在一些細(xì)節(jié)上、深層次的問題，內(nèi)容也有待改善。

2.1 體系建設(shè)立法層次低

我國院前急救法律的發(fā)展起步較晚,人大法律層面僅《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第56條與急救醫(yī)療有關(guān)，但實(shí)際上也就是規(guī)定了院內(nèi)急救一個(gè)方面，其他相關(guān)的法規(guī)都散見于衛(wèi)生法規(guī)中。且目前還沒有專門院前急救管理方面的法律法規(guī)，僅有行政規(guī)章《院前急救管理辦法》及地方性法規(guī)，頂層設(shè)計(jì)欠缺，實(shí)施過程力度欠缺，難以推動行業(yè)發(fā)展。

2.2 立法體系不夠健全

2.2.1 院前急救服務(wù)水平的增長與部門規(guī)章滯后的矛盾問題，日益突出，《院前急救管理辦法》的實(shí)施，在一定程度上明確了體制建設(shè)和法律責(zé)任，確立了院前急救管理的基本制度，但是也看到了立法本身的缺陷。一是無配套實(shí)施細(xì)則，可操作性不強(qiáng)；二是內(nèi)容滯后，隨著科技與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前立法體系難以體現(xiàn)及時(shí)救治原則，如未明確急救中心獨(dú)立建制，使得不同區(qū)域院前急救能力兩極分化明顯，未明確建立海陸空三位一體急救網(wǎng)絡(luò)體系、對社會急救資源開發(fā)力度欠缺等方面；三是院前急救涉及面廣，細(xì)節(jié)上缺失明顯，如救護(hù)車人員配備、院前急救醫(yī)務(wù)人員晉升考核、急救醫(yī)療事故處置、通訊及救護(hù)車特種車輛等均未制定詳細(xì)的管理體系。

2.2.2 現(xiàn)行院前急救法律、法規(guī)之間不協(xié)調(diào),不銜接,尚有諸多矛盾與沖突，如《院前急救管理辦法》根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律制定，其中《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，對急?；颊哚t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時(shí)進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。然而受目前院前急救模式限定，多數(shù)急救中心均需通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院前急救工作，這將受到注冊點(diǎn)與執(zhí)業(yè)范圍的限制，且《侵權(quán)責(zé)任法》條款中對院前急救醫(yī)療行為并無明確表述。

2.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系不夠完善

我國院前急救規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系尚不完善，機(jī)構(gòu)建設(shè)、車輛、信息系統(tǒng)等建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及急救醫(yī)療技能操作規(guī)范仍有諸多欠缺。一是急救中心模式設(shè)置無法統(tǒng)一導(dǎo)致全國急救能力地域性差距明顯，且急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建與現(xiàn)代科技水平脫節(jié)明顯，海陸空三位一體快速應(yīng)急救援體系尚無明確表述；二是國家衛(wèi)健委制訂了《院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范（2013版）》，但并未被《院前急救管理辦法》引用，也無具體實(shí)施細(xì)則，無法規(guī)范救治質(zhì)量；三是對車輛及信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)滯后性，如五大中心（胸痛中心、卒中中心等）的建立使得車載設(shè)備、藥品的配備滯后，需適時(shí)更新修訂。

2.4 優(yōu)化建議

2.4.1 完善法律體系結(jié)構(gòu) 我國應(yīng)盡快在人大層面制定與頒布《急救法》、國務(wù)院頒布《院前急救條例》，修改完善《院前急救管理辦法》，實(shí)現(xiàn)與《急救法》、《院前急救條例》的契合，完善五個(gè)層次的法律體系結(jié)構(gòu)。

2.4.2 健全和完善部門規(guī)章 法規(guī)設(shè)定的基本制度需要相關(guān)部門配套的規(guī)章來具體實(shí)施，我國急救法規(guī)尚未出臺，部門規(guī)章在整個(gè)急救法律體系中占主導(dǎo)地位，現(xiàn)階段院前急救的規(guī)章細(xì)則與條例實(shí)施有明顯脫節(jié)現(xiàn)象，衛(wèi)生部門凡涉及院前急救行政處罰、行政監(jiān)督及行政管理內(nèi)容的規(guī)定、辦法，均應(yīng)以部門規(guī)章的形式予以公布。對已有的、以規(guī)范性文件發(fā)布的指導(dǎo)意見或規(guī)范，進(jìn)行整合修改后再以部門規(guī)章的形式予以公布，如《院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范（2013版）》需與《院前急救管理辦法》銜接整合，針對院前急救的行政處罰制度應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定制定頒布。

2.4.3 系統(tǒng)開展法律體系補(bǔ)充、修訂工作 根據(jù)社會的需求，適時(shí)規(guī)定急救中心獨(dú)立建制全覆蓋、規(guī)范救護(hù)車人員配備、規(guī)范院前救治監(jiān)督管理、大力推廣社會急救資源，并逐漸建立海陸空三位一體急救網(wǎng)絡(luò)體系，凸顯院前急救的緊急救治原則。同時(shí)由于院前急救工作的時(shí)間的隨機(jī)性、操作環(huán)境的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致醫(yī)療活動的高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)減輕或免除其民事?lián)p害賠償責(zé)任。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定，“對急、危、重癥患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)緊急采取必要的搶救措施，不受執(zhí)業(yè)注冊的地點(diǎn)、類別和范圍的限制”；在修訂《侵權(quán)責(zé)任法》時(shí)加入院前急救醫(yī)療人員在執(zhí)行危重患者搶救過程中因過失而致人損害的，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕或者免除其民事?lián)p害賠償?shù)呢?zé)任。同時(shí)衛(wèi)生部門應(yīng)在急診醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上增加急救醫(yī)學(xué)學(xué)科，明確急救醫(yī)學(xué)專業(yè)的晉升途徑，盡可能鼓勵醫(yī)務(wù)工作積極投入到院前急救事業(yè)。