吳杏起 黃桂忠
(1 右江民族醫(yī)學院研究生學院 廣西 百色 533000)
(2 廣西百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000)
目前我國的大部分醫(yī)院雖然對STEMI患者開通綠色通道以爭取救治時間,由于行政區(qū)域劃分造成層層轉診等原因,仍然缺乏一套規(guī)范、統(tǒng)一、有效的真正意義的綠色通道救治流程,部分STEMI患者的救治時間被延遲。為了彌補這個缺陷,全國范圍內開始建立規(guī)范化的胸痛中心。胸痛中心通過多學科的合作,可對急性胸痛患者進行早期診斷、危險分層及分類治療,達到提高救治效率、改善預后并節(jié)約醫(yī)療資源的目的。
急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infaretion,STEMI)是指急性心肌缺血性壞死,大多是在冠脈病變的基礎上,發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷,導致相應的心肌嚴重而持久缺血壞死。STEMI的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致),造成一支或多支管腔狹窄、心肌血供不足,并且側支循環(huán)未充分建立。在此基礎上,一旦冠脈血供急劇減少或者中斷,心肌嚴重而持久急性缺血達20~30分鐘以上,即可發(fā)生急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。大量研究已證明,絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破,繼而出血和形成管腔內血栓,導致管腔閉塞。少數(shù)粥樣斑塊內出血或者血管持續(xù)痙攣,也可導致冠脈完全閉塞。
除了變異型心絞痛,當心肌缺血導致心電圖上出現(xiàn)相應區(qū)域ST段抬高時,并伴有心肌壞死標記物急劇升高,臨床上診斷為STEMI。因此臨床上簡單、快速的診斷STEMI主要依靠臨床癥狀、心電圖及心肌壞死標記物。
STEMI的治療原則是及時開通閉塞血管,盡快恢復缺血心肌的血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴大或縮小缺血范圍,保護和維持心臟功能。研究表明,STEMI最有效的治療為直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (primary percutaneous coronary intervention,PPCI)[1-2]。
雖然隨著國內直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)技術的發(fā)展和普及,STEMI患者接受急診PPCI的比例明顯升高。但是,我國急性ST段抬高心肌梗死的發(fā)病率和死亡率仍在逐年上升;在過去的10年里,STEMI患者的院內死亡率未見明顯改善[3]。胸痛中心通過急診科、心血管內科、影像學科、超聲室、介入室等多學科的緊密合作,為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?,從而提高胸痛的早期診斷和治療能力,減少誤診和漏診,避免治療不足或過度治療,以降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預后。相關研究表明,胸痛中心有助于縮短STEMI的確診及再灌注治療時間,減少STEMI患者復診和再住院次數(shù),減少不必要的檢查和治療費用。
急性STEMI的最新診療指南中規(guī)定,PPCI要求首次醫(yī)療接觸(first medical contact,F(xiàn)MC)至球囊(Balloon) 擴張時間(FMC-to-B)<120 min、入門(Door)至球囊擴張時間(D-to-B)<90 min。但事實上,從不具備PPCI能力的基層醫(yī)院轉診至可行PPCI的胸痛中心,因為輸送和銜接過程中的各種延誤,導致部分STEMI患者依然不能在規(guī)定的時間內及時開通冠脈血流,從而影響了治療效果和遠期預后。如何縮短FMC-to-B時間及D-to-B時間則是臨床醫(yī)生改善STEMI治療效果的關鍵。
微信(WeChat) 是我國目前主要的社交平臺,支持跨通信運營商、跨操作系統(tǒng)平臺,通過網(wǎng)絡可快速發(fā)送免費語音短信、視頻、圖片和文字。因此可利用微信網(wǎng)絡平臺的優(yōu)勢將基層醫(yī)院和本地區(qū)胸痛中心結合起來,首診醫(yī)師或護士行床邊心電圖,通過微信網(wǎng)絡平臺直接將心電圖及患者信息上傳,胸痛中心的心血管內科醫(yī)師可以快速的診斷是否為STEMI患者,并分析該患者是否有行PPCI治療的指征,因此急診科醫(yī)師可直接轉送STEMI患者至胸痛中心進行PPCI治療。利用微信網(wǎng)絡平臺構建區(qū)域性STEMI救治網(wǎng)絡系統(tǒng),可以優(yōu)化轉運和救治流程,從而縮短FMC-to-B時間及D-to-B時間,總體上縮短患者缺血再灌注時間[4]。
鄭若龍等人研究發(fā)現(xiàn)建立救治微信群后,F(xiàn)MC-to-B的時間縮短至100.8±20.9min,改善了STEMI的早期診斷及救治成功率,改善了STEMI的預后,減少了心血管事件的發(fā)生率[5]。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院建立基于微信群的STEMI網(wǎng)絡救治平臺,亦發(fā)現(xiàn)不具備PPCI能力的基層醫(yī)院應用微信平臺后可以快速判斷STEMI患者是否需要轉診,明顯縮短了FMC-to-B時間,提高了救治效率[6]我國首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院建立基于微信網(wǎng)絡平臺的STEMI急診介入救治系統(tǒng),徐榮等人發(fā)現(xiàn),建立微信網(wǎng)絡平臺可以顯著縮短急性ST段抬高性心肌梗死介入治療再灌注時間,顯著縮短FMC-to-B的時間,可縮短至70min[7]。陳新軍等人研究胸痛中心應用微信網(wǎng)絡救治平臺后,有效縮短STEMI患者首診-球囊擴張時間(62.3±13.8min),大大改善其預后,最終提高STEMI患者生存率[8]。
朱良楓等人發(fā)現(xiàn)嘉興市第一醫(yī)院借助“微信群”建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡,縮短了D-to-B時間,可以明顯提高STEMI術前手續(xù)完成率、急診手術送達率及閉塞血管開通率[9]。廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸痛中心(CPC)建立的胸痛中心微信群模式比傳統(tǒng)導管室啟動模式及在遠程傳輸心電圖基礎上的一鍵式啟動導管室模式更有利于縮短導管室激活時間,縮短D-to-B時間[10]。山西省心血管病醫(yī)院胸痛中心通過建立微信群,發(fā)現(xiàn)這種區(qū)域協(xié)同的STEMI救治網(wǎng)絡可以使更多STEMI患者有機會接受及時介入治療,縮短了D-to-B時間,從而使STEMI患者得到更有效的救治,并且降低了STEMI患者的病死率[11]。浙江省紹興第二醫(yī)院建立胸痛微信群,研究發(fā)現(xiàn)應用微信群可縮短STEMI患者診斷及術前準備時間,讓更多的STEMI患者得到PPCI治療,明顯縮短了D-to-B時間,對STEMI的救治具有十分重要的意義[12]。上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院建立胸痛中心,通過微信平臺實現(xiàn)院前啟動可以明顯縮D-to-B時間(51.7±18.44min),提高D-to-B時間達標率[13]。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸痛中心,率先建成了重慶地區(qū)最大的基于手機微信群的急性胸痛區(qū)域救治網(wǎng)絡體系(醫(yī)護人員超過3000人),也極大縮短D-to-B時間,竟可縮短到<40min[14-15]。
綜上所述,胸痛中心與微信網(wǎng)絡平臺的結合,明顯縮短了STEMI患者PPCI的FMC-to-B及D-to-B時間,從而顯著提高了STEMI的救治效果;并且與我國新醫(yī)改政策方向完全一致,有助于加強各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工與合作,統(tǒng)籌管理,形成胸痛急救合力,不斷提高工作效率、降低運行成本、合理配置有限的衛(wèi)生資源,進而加強對引起胸痛的常見心血管病的防治力度、降低疾病對人群的危害、減輕居民的疾病經(jīng)濟負擔、加強對基層醫(yī)院的建設、加深對區(qū)域協(xié)同的理解、加強對同質化診療的重視與推進,值得在其他地區(qū)推廣應用。