孫明 蘇連花

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm AAA）是指因各種原因造成的腹主動(dòng)脈管壁局部薄弱張力減退后，伸延所產(chǎn)生的永久性擴(kuò)張或膨出。是不可逆病變，發(fā)展的結(jié)果是增大、破裂，?？芍旅黐1]。腹主動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重威脅生命的最常見的動(dòng)脈瘤。該病早期臨床表現(xiàn)不明顯，近1/3的動(dòng)脈瘤破裂前無任何癥狀[2]。但一旦破裂病死率高達(dá)90%以上，而擇期手術(shù)可將死亡率降至5%以下[3]?，F(xiàn)將2006年1月—2016年6月對(duì)10例兒童腹主動(dòng)脈瘤患者護(hù)理資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)對(duì)其護(hù)理總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，男7例，女3例；年齡1～17 歲，平均10歲；平均住院日為21天；瘤體最大直徑16×8cm，最小5×5cm；其中2例有先天性心臟病病史，1例有繼發(fā)性癲癇病史，1例有腹部外傷史。

1.2 治療方法

9例患者均行手術(shù)治療，僅1例患者病情復(fù)雜術(shù)前瘤體破裂出血死亡。手術(shù)方式均采取腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管植入術(shù)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

10例患者中，7例治愈且出院后生活能自理；1例術(shù)前瘤體破裂死亡，1例因術(shù)后腹腔感染腹腔大出血死亡，1例術(shù)后因突發(fā)心跳呼吸驟停死亡。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腹主動(dòng)脈瘤常見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者且病情危急重，兒童患者比較少見?；純罕旧黼m不知道自己病情發(fā)展，但腹痛讓其難以忍受，產(chǎn)生了焦慮、煩躁的負(fù)性情緒?；純涸趪g(shù)期焦慮、哭鬧，不但會(huì)引起家長恐懼、不安，而且還會(huì)影響麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行，造成患兒術(shù)后不同程度的心理和行為異常，影響其健康成長[4]。兒童在圍手術(shù)期常處于心理應(yīng)激-焦慮恐懼狀態(tài)，約有50%～70%在圍手術(shù)期會(huì)發(fā)展為焦慮和恐懼[5]。因此，護(hù)士應(yīng)熱情耐心接待患兒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，解除恐懼。讓其盡快適應(yīng)醫(yī)院的生活，向患兒及家長提供有關(guān)手術(shù)麻醉及護(hù)理方面的信息，用患兒容易理解的語言說明手術(shù)的重要性及手術(shù)過程，鼓勵(lì)患兒以勇敢精神配合治療，減輕家長的心理顧慮及恐懼心理。此外，還與患兒積極的溝通，關(guān)心及詢問其主訴，通過多種方法減輕其疼痛，以取得患兒的配合。

2.1.2 動(dòng)脈瘤體破裂的觀察與預(yù)防 術(shù)前最致命的的并發(fā)癥是腹主動(dòng)脈瘤破裂，瘤體的大小與發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)成正比，一旦發(fā)生幾乎無法挽救，死亡率高達(dá)90%以上。本組10例患兒瘤體直徑均＞5cm，1例患兒瘤體破裂出血死亡。因此應(yīng)指導(dǎo)患兒臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，不要突然起身、坐下等，避免任何碰撞，禁止按摩、擠壓、熱敷腹部，勿大力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，防止瘤體破裂。如主訴腹痛加劇，面色蒼白，血壓下降等癥狀提示瘤體破裂，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理。

2.1.3 血壓監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓維持血壓穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)過大造成動(dòng)脈瘤破裂。兒童測(cè)量血壓時(shí)，其測(cè)量部位對(duì)血壓測(cè)量值有一定的影響，而目前兒童常使用血壓測(cè)量部位為上臂，血壓控制在120/80mmHg以下[6]。嚴(yán)格按照醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，使用降壓藥時(shí)要觀察藥物的副作用并及時(shí)處理，如有靜脈用藥應(yīng)定時(shí)觀察穿刺部位有無外滲。用降壓藥過程中指導(dǎo)患兒及家屬變更體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢，以免體位性低血壓引起暈厥而發(fā)生。

2.1.4 疼痛護(hù)理 疼痛是較為常見的臨床癥狀，其部位多位于腹部臍周、兩肋部或腰部，疼痛性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。因此要密切觀察腹痛腹脹情況，有無腰背部劇痛、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、口渴等臨床表現(xiàn)。本組有6例患兒表現(xiàn)出疼痛，應(yīng)用NRS疼痛評(píng)分尺評(píng)分為4分以上醫(yī)囑予舒敏50mg肌肉注射止痛。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 保持有效的靜脈輸液通道，備好急救物品，配血，以備搶救和手術(shù)之用。完善各項(xiàng)檢查，外出檢查要有醫(yī)護(hù)人員陪同。腹部及會(huì)陰部備皮。做好術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練及功能鍛煉，如床上大小便、咳嗽咳痰等。術(shù)前晚予和爽清潔腸道，11pm后禁食禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與活動(dòng) 術(shù)后24小時(shí)平臥位，24小時(shí)后病情平穩(wěn)可采取半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔。鼓勵(lì)患兒早期活動(dòng)，能明顯減少下肢深靜脈血栓形成、尿潴留的發(fā)生及肺部感染的幾率[7]。充分止痛是早期下床活動(dòng)的重要前提保證，本組9例患兒均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后制訂護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。術(shù)后一個(gè)月避免劇烈活動(dòng)，有利于血管內(nèi)、外膜的生長。

2.2.2 病情觀察

2.2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 該手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，患兒年齡小，因此，對(duì)手術(shù)耐受力低，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，密切監(jiān)測(cè)神志、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度變化。本組1例患兒術(shù)后呼吸、心跳驟停搶救無效死亡。

2.2.2.2 出血觀察 密切觀察腹脹腹痛、傷口滲血情況，引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。要防止術(shù)后活動(dòng)性出血，主要包括吻合口出血、瘤體動(dòng)脈縫扎處出血、抗凝過度或血小板減少所致出血[8]。

2.2.2.3 感染的觀察 感染可出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛癥狀，移植人工血管遠(yuǎn)端的搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重可并發(fā)腸瘺，引起消化道出血和敗血癥，甚至危及生命。由于患兒行開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、傷口面積大，術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，腹脹、腹痛情況；傷口引流液顏色和性質(zhì)、傷口周圍滲液滲血情況；定期抽血查血常規(guī)及血清降鈣素原PCT評(píng)估有無感染征兆。遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素。本組有4例患兒術(shù)后發(fā)熱，最高體溫38.5℃，給予抗感染治療，三天后體溫降至正常范圍；其中1例感染合并腹腔大出血死亡。

2.2.2.4 肢體血運(yùn)觀察 腹主動(dòng)脈瘤常伴有附壁血栓，術(shù)中可能導(dǎo)致血栓脫落，引起下肢壞死。術(shù)后應(yīng)觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺及足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，以防血栓形成或動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。本組患兒未發(fā)生下肢缺血癥狀。

2.2.2.5 腎功能監(jiān)測(cè) 術(shù)中需要阻斷主動(dòng)脈及長時(shí)間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動(dòng)脈血栓形成，造成嚴(yán)重的少尿和無尿。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒腎功能的監(jiān)護(hù)，每日抽血查基礎(chǔ)生化組合評(píng)估腎功能情況。觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，有無腰痛，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，維持出入量平衡。

2.2.2.6 管道護(hù)理 本組九例術(shù)后患兒均留置深靜脈置管、胃管、傷口引流管、尿管。要固定穩(wěn)妥，做好各管道標(biāo)識(shí)，保持各管道通暢，防止管道扭曲、脫管及堵塞等，密切觀察引流液的量、顏色并記錄。患兒應(yīng)注意輸液速度，保證液體有效順利輸入。

2.2.2.7 胃腸功能觀察 腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)需結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，術(shù)后應(yīng)注意觀察患兒有無腹瀉、便血、左下腹痛及腹膜炎等降結(jié)腸乙狀結(jié)腸缺血病變的征象[9]。本組9例患兒術(shù)后均留置鼻胃管接一次性負(fù)壓引流瓶引流，3例患兒術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音減弱伴嘔吐。術(shù)后禁食禁飲，密切觀察患兒胃液顏色、量、性質(zhì)及其腹脹、腹痛和大便顏色等情況，及時(shí)報(bào)告病情變化。待患兒恢復(fù)腸蠕動(dòng)拔除胃管后可進(jìn)少量流食，無不適逐漸過渡半流質(zhì)、普食。飲食應(yīng)以高蛋白、高維生素、少刺激飲食，以促進(jìn)傷口愈合。

2.2.3 出院患者健康指導(dǎo) 指導(dǎo)家長及患兒自我病情監(jiān)測(cè)：觀察有無腹痛及雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。囑患兒出院后6個(gè)月內(nèi)不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣，進(jìn)富含維生素易消化飲食，保持大便通暢避免用力排便。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查以觀察療效。

3.討論

腹主動(dòng)脈瘤最大的危險(xiǎn)是發(fā)生破裂，動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂后的患者死亡率高達(dá)70%。兒童腹主動(dòng)脈瘤病例在臨床少見，本組9例腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)患兒術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患兒及家長的心理護(hù)理，做好病情觀察和術(shù)前準(zhǔn)備，有效防止瘤體破裂；術(shù)后應(yīng)保持循環(huán)的穩(wěn)定，積極做好呼吸支持，密切觀察腎功能、胃腸道功能的變化，有效鎮(zhèn)靜止痛等，促進(jìn)患兒早日康復(fù)出院。