何淑賢 蘇小霞

（廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 欽州 535099）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithoto-my，PCNL）由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、結(jié)石取盡率高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，可使腎功能得到改善，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床治療上尿路結(jié)石[1]。無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是我院新開(kāi)展技術(shù)，護(hù)理上要配合，患者才順利康復(fù)出院。2015年1月—2016年6月，我院共100例患者進(jìn)行選擇性不置雙J管無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告具體護(hù)理方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1 月至2016年6月入住我院，需行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的上尿路結(jié)石100例，其中男52例，女48例，男年齡21～69歲，平均（43.2±13.5）歲；入院檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血細(xì)胞分析、凝血功能、肝腎功能、腹部正位平片（KUB）、泌尿系B超、靜脈腎盂造影。確診為上尿路結(jié)石。結(jié)石大小為1.3～3.0cm，平均1.7cm。健側(cè)腎功能正常，無(wú)明顯尿路感染。

1.2 治療方法

患者改俯臥位，上腹部墊高使腰背成一平面。逆行注射0.9%氯化鈉注射液沖洗充盈腎收集系統(tǒng)。B超線定位下，以18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，先使用F14-F16筋膜擴(kuò)張器，逐步擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道到18～21F，放置鏡鞘，接著用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡，采用氣壓彈道碎石機(jī)碎石，術(shù)中出血少或無(wú)明顯出血，放置留置腎造瘺管。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前按經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常規(guī)檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血細(xì)胞分析、凝血功能、肝腎功能、腹部正位平片（KUB）、泌尿系B超、靜脈腎盂造影。術(shù)前指導(dǎo)患者俯臥位訓(xùn)練。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 麻醉未清醒者，鼻導(dǎo)管吸氧，床旁備吸引裝置，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測(cè)12小時(shí)。

1.3.2.2 術(shù)后疼痛管理 術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，有效控制動(dòng)態(tài)痛（VAS評(píng)分＜3分）；減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)；加速病人術(shù)后早期腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)。

1.3.2.3 飲食與活動(dòng) 術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)流質(zhì)飲食，病人無(wú)腹脹，逐步過(guò)度半流、普食，每日飲水2000～2500ml.起到內(nèi)沖洗作用，將細(xì)小的碎石或血塊排出。麻醉清醒后協(xié)助患者取半臥位，術(shù)后1天指導(dǎo)患者逐步下床活動(dòng)，減少下肢深靜脈血栓形成。

1.3.2.4 出血的觀察及護(hù)理 觀察腎造瘺管及尿管引流的量及顏色，傷口敷料有無(wú)血性滲出，敷料滲出及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥，一般情況術(shù)后1～2天引流液顏色由淡紅色逐漸變澄清。如腎造瘺管及（或）尿管引流液呈鮮紅色，傷口敷料滲出血性液較多，提示術(shù)后出血。立即指導(dǎo)患者臥床休息，報(bào)告醫(yī)生，安撫患者，按醫(yī)囑給予止血藥，觀察尿管是否通暢，預(yù)防血塊堵塞尿管，必要時(shí)給予0.9%氯化鈉使用甘油節(jié)注射器開(kāi)放性沖洗膀胱，抽吸血塊，保持尿管通暢。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，急查血細(xì)胞分析、腎功能、生化，注意觀察血紅蛋白是否有進(jìn)行性下降。

1.3.2.5 尿外滲的觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腰部脹痛、傷口敷料有無(wú)滲液，妥善固定腎造瘺管，患者臥床休息時(shí)，將引流袋懸掛在床緣掛鉤處，翻身時(shí)注意不要牽拉過(guò)緊，下床活動(dòng)時(shí)，協(xié)助患者傾倒空引流袋尿液，指導(dǎo)患者用大號(hào)扣針將引流袋固定在上衣尾，避免非計(jì)劃性拔管。保持腎造瘺管引流通暢，避免扭曲、受壓，定時(shí)擠壓造瘺管，防止血凝塊堵塞，如果造瘺管阻塞，必須沖洗時(shí)可在無(wú)菌操作下以適當(dāng)壓力（7.5～15.0mmHg）、0.9% 氯化鈉注射液（5～10ml）沖洗，不可用力過(guò)度，以免造成腎臟損傷。

2.結(jié)果

本組患者術(shù)后4例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，經(jīng)臥床休息，使用止血藥后1～2天止血。11例患者術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS），疼痛明顯者，按醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50mg，疼痛緩解。12例患者出現(xiàn)尿外滲，指導(dǎo)健側(cè)臥位，更換敷料后癥狀減輕。100例患者平均住院4～6d痊愈出院。隨訪1～3個(gè)月，患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.討論

選擇性不置雙J管無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后無(wú)需雙J管，保持腎造瘺管及尿管通暢尤為重要。無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡主要的并發(fā)癥疼痛、出血、尿外滲，做好疼痛管理，讓患者早期下床，早期進(jìn)食禁飲，多排尿。密切觀察術(shù)后出血、尿外滲的癥狀，及早給予干預(yù)措施，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出院時(shí)間較快，做好出院隨訪，降低患者再住院率。